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DICTIONAIRE

ABRÉGÉ

DES SCIENCES MÉDICALES

De MM. Adelon, Alibert, BArbier, Bayle, Bégin, bérard , Biett, BOYER, BRESCHET, BRICHETEAU, CADET DE GASSICOURT , CHAMBERET , Ch aumeïon Chaussier, Cloquet, Coste, Cullerier , Cuvier, De lens , Delpech, Delpit, Dbmours, de Villiers , Dubois , Esquirol , Flamant , Fodéré , Fournier , Friedlander , &all , Gardien , Guersent , guillié , HALLE , HEBREARD , HEURTÉLOUP, HUSSON , ITARD , JOURDAN , KERAUD11EN,

Larrey , Laurent , Legallois , lerminier , Loiseleür-Deslongchamps , Louyer-Willermay , MArc, Marjolin, Marquis , Maygrier, Mont- EALCON, MONTÈGRE, MURAT, NACHET , WACQUART, ORPILA , PARISÈT , . PATISSIER , PELLETAN , PERCY , PETIT , PINEL , PlORRY , RENAULDIN , REY- DELLET, Ribes, Richerand, ROUX, Royer-Collard , RULLIER , SAVARY, SÉDILLOT, SPURZHEIM, THILLAYE fils, TOLLARD, TOURBES , YAlDY , VILLENEUVE , VlLLERMÉ , VIREY.

PAR UNE PARTIE

DES COLLABORATEURS.

C. L. F. PANCKOUCKE ÉDITEUR,

rue des Poitevins, n° 14.

1821.

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DICTIONAIRE

ABRÉGÉ

DES SCIENCES MÉDICALES.

ANUS

ANUS anormal. On donne ce nom k des ouvertures plus ou ■moins considérables, situées sur l’un des points de la circonfé¬ rence de l’abdomen, communiquant avec la cavité de l’intes¬ tin , et livrant passage à des quantités variables ou même à la totalité des matières stercorales. L’anus anormal n’est donc autre chose qu’une fistule à tr avers laquelle s’écoule une por¬ tion des matières qui devraient sortir par l’anus naturel, ce qui réduit ce dernier à une nullité plus ou moins complète.

Cette affection peut avoir son siège sur toutes les parties de la paroi abdominale. On la rencontre cependant presque tou¬ jours au voisinage des ouvertures par lesquelles des vaisseaux ou des nerfs sortent du ventre; et la raison en est simple, c’est parce que les hernies , d’où les anus anormaux tirent presque tous leur origine , sont plus fréquentes dans ces endroits que partout ailleurs. Aussi les aines, les régions iliaques et ombili¬ cale en sont-elles le plus ordinairement le siège. On n’en a point encore observé à la partie interne et supérieure des cuisses ou k la partie inférieure des fesses , parce que l’on compte peu d’exemples de hernies k travers le trou ovalaire ou l’éclian- crure ischiatique, et qu’il est bien plus rare encore devoir les hernies de cette espèce se terminer par -gangrène.

Les causes de f’anus anormal sont assez nombreuses. Les plaies des intestins , les Corps étrangers arrêtés dans leur cavité, et qui déterminent l’inflammation et la perforation de leurs mejnbt ânes, ainsi que celles de la partie correspondante dupéritoine, desmus- ,of es, du tissu cellulaire et des tégumens de l’abdomen ; les hernies a. I

2 ANUS

qui se terminent par la gangrène , en pendant P opération des¬ quelles l’intestin a été accidentellement ouvert : telles sont les plus remarquables d’entre ces causes.

La manière d’établir l’anus anormal varie suivant chacune de cçs lésions ; mais la discussion des motifs qui doivent engager à exécuter cette opération , et l’exposition des soins consécutifs què réclament alors les malades , appartiennent aux articles qui seront consacrés aux diverses affections dont cette infirmité peut être le résultat. Voyez hernie, intestin.

11 est, toutefois, tme circonstance qui oblige d’établir un anus anormal , bien que la portion d’intestin sur laquelle on opère soit parfaitement saine : c’est celle dont nous avons parlé pré¬ cédemment , en traitant de l’imperforation de l’anus naturel.

Lorsque l’incision de la peau et du tissu cellulaire qui occu¬ pent la place où devraient être les sphincters et l’extrémité inférieure du rectum , a. été' infructueuse , et qu’après avoir cherché pendant quelque temps , on ne découvre pas le bout de cet intestin, il faut, sans hésiter et sans différer , pratiquer un anus anormal. Littré est le premier qui ait proposé cette opération ; depuis, elle a été pratiquée avec succès par Duret, par Fillo^et par plusieurs autres chirurgiens. Il ne faut pas perdre alors un temps précieux a des tentatives inutiles : l’interruption du CdUrs des matières fécales détermine des accideus qui s’ac¬ croissent à chaque instant ; l’irritation dès intestins devient plus vive'; et si f on attend qu’une violente inflammation se soit dé¬ veloppée , que le pouls soit petit , serré et très-fréquent , que des convulsions agitent le malade , que la peau soit froide,, ét les mouvemetis des membres impossibles, il n’est plus temps d’ÿ recourir : le sujet est dévoué a une mort certaine, que l’o- péfàtiOU ne saurait éloigner , et en la pratiquant dans dès circons¬ tances aussi défavorables, le chirurgien compromettrait l’hon- neiir de l’art et sa réputation sans espoir de succès. Mais jusque-là , nous le répétons , il faut opérer, ët opérer le plus promptement possible. Quelques praticiens ont jeté de la défaveur sur cette Opération ; ils ont insinué que l’anus anormal est une infirmité plus fâcheuse que n’èst la mort a l’époque de la vie dont nous parlons. Cette sentence n’a été dictée ni par l’amour de l’art, ni par celui de l’humanité. La chirurgie , véritablement con¬ servatrice , veut d’abord que le malade vive ; elle fait tout pour qu’il vive exempt d’infirmités ; mais elle ne sacrifie jamais son existence aux commodités dont il sera privé par l’opération qu’il doit subir.

Un bistouri droit ordinaire, un bistouri convexe sur son tran¬ chant, dels fils cirés, des aiguilles à ligature, des ciseaux , de la charpie , des compresses , et un bandage de corps , tels sont , avec de l’eau, des éponges, et des vases destinés à recevoir les

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matières que l’on va faire sortir , les objets gai sont nécessaires pour cette opération.

Le petit malade doit être couché sur le dos , les cuisses mé¬ diocrement rapprochées du bassin , la tète inclinée sur la poi¬ trine , et le thorax sur l’abdomen. Des aides assez forts le main¬ tiendront dans cette situation , et préviendront les inouvemens auxquels il pourra se livrer pendant l’opération. Une incision , de deux pouces et demi à trois pouces , doit être faite à la ré¬ gion iliaque gauche , et dirigée perpendiculairement depuis un pouce environ au-dessus du ligament de Fallopc jusqu’au des¬ sus du niveau de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles. La peau , les muscles de l’abdomen , le tissu cellulaire qui les sépare., et le péritoine seront divisés. L’opérateur procé- cédera avec d’auiant plus de lenteur et de précautions , qu’il approchera davantage de la cavité abdominale. Si quelque vaisseau avait été ouvert dans cette partie de l’opération , il eu faudrait faire la ligature avant d’aller plus loin. Un aide sai- _ sit alors la lèvre interne de la plaie , l’écarte dé l’autre , dont l’opérateur s’est emparé , et contient les intestins qui tendent à s’échapper. Le chirurgien porte le doigt indicateur de la main droite dans le ventre, reconnaît la situation de la portion dèscendante du colon , que- l’on nomme S iliaque , et qui est amplement dilatée par les matières qu’elle contient. Passant ce doigt au-devant d’elle , et le recourbant en forme de crochet, il l’attire lentement vers la plaie, et en ménageant les efforts , afin de ne pas la déchirer. Lorsqu’elle est parvenue au niveau de l’incision des parois , il passe derrière elle , à l’aide d’une aiguille courbe, une anse de fil ciré, dont les deux extrémités, ramenées à l’extérieur , et fixées aux parties voisines , main¬ tiennent l’intestin dans une situation telle, qu’après être ouvert et revenu sur lui-même , il n’abandonne pas l’ouverture exté¬ rieure , ce qui donnerait lieu à un épanchement de matières stercorales qui serait inévitablement mortel. Ce n’est que quand toutes les choses ont été ainsi disposées , que l’on peut inciser longitudinalement l’intestin. Les matières seront reçues dans des vases disposés à cet effet , et quand leur écoulement sera tari, et que les parties voisines dé la plaie seront nettoyées, le chirurgien introduira une mèche de charpie de'moyçnne gros* seur dans le bout supérieur de l’intestin ; il recouvrira la plaie d’un plumasseau de chârpie mollette , et ensuite de charpie brute , afin d’absorber les matières liquides qui continueront de s’écouler. Des compresses et un bandage de corps peu serré et ■fixé par des sous-cuisses , compléteront l’appareil.

A peine l’opération est-elle terminée que les accidens s’apai¬ sent ; toutes les fonctions se rétablissent. L’enfant teltc volontiers, et peut le faire sans inconvénient, pourvu que ce soit avec mo-

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dération. C’est alors surtoutque le lait, légèrement laxatif, de la nouvelle accouchée lui est ne'cessaire, afin d’achever l’expul¬ sion des substances accumulées dans le canal intestinal : un lait trop ancien, trop nutritif, et qui exigerait trop de travail de la part des organes, serait peu convenable, et pourrait déter¬ miner des accidens graves. Quelques boissons délayantes, telles que l’eau d’orge très -légère, seront administrées avec avantage ; elles corrigeront les effets d’un régime trop nourris¬ sant, et empêcheront l’enfant de demander trop souvent le sein de la nourrice. Il n’est presque jamais nécessaire de recourir , • chez les très-jeunes sujets, aux potions laxatives, que l’on pres¬ crit si souvent chez les sujets adultes, à la suite de l’opération de la hernie étranglée.

Les pansenieus devront être fréquemment renouvelés , afin d’entretenir les parties dans la plus exquise propreté. L’inflam¬ mation qui ne tarde pas à se développer fait adhérer l’intestin à la partie interne de l’ouverture contre laquelle il a été fixé, et, le troisième jour, le chirurgien peut ôter sans danger l’anse de fil qui embrasse cet organe. Si alors il n’est pas survenu d’accident, l’enfant. peut être considéré comme parfaitement guéri, et il ne réclame que des soins de propreté jusqu’à ce qu’il soit assez âgé pour porter une boîte destinée à recevoir les matières qui s’écoulent continuellement par l’anus anormal.

Dubois a proposé de porter, après l’opération que nous ve¬ nons de décrire , une sonde de gomme élastique dans la partie .inférieure de l’intestin, afin dé reconnaître la hauteur à la¬ quelle se termine le rectum, et de chercher, à l’aide de pressions méthodiques exercées sur la région anale , si l’on ne pourrait pas reconnaître l’extrémité inférieure de l’instrument. Il fau¬ drait, dans ce cas, inciser sur lui, et rétablir le cours ordinaire des matières stercorales. Cette sonde doit être assez longue pour arriver facilement jusqu’au fond du bassin , et assez ré¬ sistante pour agir avec une certaine force sur l’extrémité de l’intestin. Mais il est évident que, dans le cas même où ce pro- xédé réussirait, on n’établirait, à l’endroit de l’anus naturel , qu’un anus anormal, dépourvu de sphincters, et par lequel les matières s’écouleraient involontairement. Cette ouverture serait ..plus incommode, plus difficile à entretenir, et elle ne serait pas aussi susceptible que celle de l’aine de recevoir une boîte des¬ tinée à contenir les fèces. Il faut donc s’en tenir à celte der¬ nière, et le procédé de Dubois ne serait praticable que dans le „cas où les sphincters existeraient avec la portion la plus infé¬ rieure du rectum, lequel serait ensuite interrompu plus ou •moins haut. Nous avons précédemment décrit celte disposition.

Callisen a pensé qu’il serait plus avantageux de faire l’inci¬ sion des parois de l’abdomen k la région lombaire, afin d’ar-

ANUS 5

river à la partie descendante du colon sans ouvrir le péritoine ; mais ce procédé serait plus difficile à exécuter que celui de Littré. L’expérience a démontré que l’ouverture du péritoine n’entraîne aucun danger , et il est plus aisé d’adapter une boîte devant un anus anormal situé au dessus de l’aine , qu’à une ouverture du même genre qui aurait son siège aux lombes , et' que le malade pourrait à peine apercevoir.

Quelle que soit la cause qui ait déterminé la formation de l’anus anormal, et quelle que soit la portion de l’intestin qui s’y décharge , l’organisation de celte ouverture est toujours la- même, ou du moins peut être décrite d’une manière générale. L’étude de cette organisation est de la plus Bautéimportance * car l’application des moyens propres à guérir l’infirmité repose entièrement sur la connaissance de la disposition des parties qui environnent et qui constituent la fistule.

Celle-ci se présente quelquefois sous l’aspect d’une ouver¬ ture enfoncée , autour de laquelle la peau forme des plis rayonnans ,• comme si elle y avait été entraînée de force. Les bords de celte ouverture sont saillans, rouges , couverts par une membrane évidemment muqueuse, mais dont les vais¬ seaux sont irrités et gorgés de sang à la suite du contact de l’air et des objets destinés aux pansemens. Par cet orifice s’écoulent des matières jaunâtres , médiocrement épaisses , et présentant , à un plus ou moins haut degré , les caractères de fèces, suivant que l’anus anormal correspond à une portion d’intestin plus ou moins éloignée de l’estomac. D’autres fois les orifices fistuleux sont multiples, mais ils vont se réunir à une même ouverture faite aux muscles abdominaux. La peau qui environne l’anus anormal est quelquefois saine , mais le plus souvent elle présente des traces d’inflammation chronique; elle est alors d’un rouge brunâtre , et des callosités s’étendent au loin.

Dupuytren a vu l’anus anormal présenter l’aspect d’une tumeur formée par les débris d’une anse intestinale gangrénée, et qui était percée de plusieurs ouvertures disposées en ar¬ rosoir.

Un trajet plus ou moins long séparé quelquefois l’ouverture extérieure de la fistule de celle des muscles ou des aponévroses de l’abdomen. C’est alors surtout que les parties voisines sont le siège de la phlogose chronique qui les désorganise. Mais , le plus ordinairement, la peau qui environne l’anus anormal est solidement fixée aux muscles sous-jacens, et l’intestin commu¬ nique presque immédiatement avec l’extérieur. Une sonde mousse, introduite dans la fistule* fait facilement reconnaître ces diverses dispositions. Dans le premier cas elle glisse plus ou moins loin , dans une direction parallèle à celle de la paroi

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abdominale ; dans l’autre elle s’enfonce perpendiculairement et se dirige brusquement vers l’intérieur du ventre.

L’intestin affecte des dispositions très - différentes relative¬ ment à l’ouverture interne des muscles de l’abdomen, suivant qu’une petite partie de son diamètre a été détruite , ou que toute sa circonférence, et même une portion plus ou moins con¬ sidérable de sa longueur , ont été frappées de gangrène.

Dans le premier cas, le bout supérieur de l’intestin s’ap¬ proche de l’ouverture fistuleuse en suivant une direction presque parallèle à la paroi abdominale, et, l’ayant touchée par un point de sa circonférence, il s’en éloigne bientôt, et continue sou trajet, dont il semble à peine s’être écarté. L’angle rentrant qui existe en arrière , entre la portion supérieure et la portion inférieure de l’intestin, est très-ouvert. L’angle saillant que forme, à l’intérieur de l’organe , la paroi correspondante au mésentère, est très-obtus. Les matières fécales , chassées par les contrac¬ tions péristaltiques, s’échappent par la plaie ; elles ont plus de tendance à prendre cette route qu’à suivre leur cours habituel. Mais par cela même que la direction de l’intestin est à peine changée , que son diamètre n’est presque pas rétréci , et qu’il n’y a , pour ainsi dire, qu’un canal accessoire qui part de sa Cavité pour s’ouvrir aux tégumens , les matières stereorales se partagent entre la fistule et l’anus naturel. 11 est des cas où l’ouverture de l’intestin étant très-étroite, la très-grande partie des fèces parcourt le , canal intestinal tout entier.

À mesure qu’une plus grande partie de la circonférence dtt canal intestinal a été détruite , l’angle saillant qu’il forme , en arrivant à l’ouverture de la paroi abdominale est plus pro- • nonce ; l’angle rentrant, situé en arrière, est plus aigu; la partie postérieure de la surface interne de l’intestin se rap¬ proche davantage de l’orifice extérieur , et forme une espèce d’éperon qui s’interpose entre lesdeux portions de l’organe, et qui dirige plus complètement les matières vers la fistule. Celle-ci livre alors passage à la presque totalité des fèces; quelques selles très-rares, et formées par des matières endurcies , pelo¬ tonnées, attestent seules que la partie inférieure du canal di¬ gestif n’a pas complètement perdu l’exercice de sqs fonctions.

Toutes ces circonstances acquièrent le plus haut degré d’in¬ tensité lorsque l’intestin a été détruit dans toute son épais¬ seur. Alors le bout supérieur se dirige à angle droit sur la face interne du péritoine , et s’y abouche complètement. Le bout inférieur, rétréci, atrophié, ayant des parois très-épaisses, et une cavité blanchâtre peu étendue , en part suivant la même direction. Ils sont accolés l’un à l’autre pendant un trajet plus ou moins long. L’éperon qui les sépare , et qui est formé par leurs parois mésentériques opposées , s’avance jusqu’au ni-

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veau de l’ouverture des muscles, qui est trè,s -étendue, et qui livre passage h la totalité' des matières stercorales.

Les chirurgiens ont pensé pendant long-temps qu’à la suite des plaies des intestins ou des hernies avec gangrène qui ont exige la résection d’une partie plus ou moins considérable du canal intestinal, les deux bouts de ce canal, retenus dans' la plaie, s’abouchent, contractent des adhérences avec les parties voisines, et qu’k mesure que la cicatrisation, s’opère, ils se réunissent avec assez d’exactitude pour que les matières fécales passent directement de la portion supérieure dans l’inférieure. C’est sur ces principes qu’est fondée la doctrine de La.peyronie, relativement k la guérison des hernies avec gangrène complète de l’intestin. Mais des observations mieux dirigées ont démon¬ tré l’inexactitude de cette théorie. 11 est bien évident , en effet, que , dans les cas où la continuité du canal digestif a été com¬ plètement détruite, et où l’éperOn que forme sa paroi posté¬ rieure est au niveau de la plaie , la cicatrisation de cette der¬ nière fermerait entièrement l’intestin , et ôterait aux rua ■ tières stercorales la possibilité de s’échapper. Scarpa est le premier qui ait bien senti cette difficulté , et qui ait expose' le véritable mécanisme suivant lequel les anus anormaux s’éta¬ blissent, se perpétuent, et sç guérissent spontanément. 11 a ju- dicieusemeni observé que l’orifice supérieur de l’intestin étant plus large que dans l’état naturel et dirigé en dehors, il était impossible qu’il s’abouchât exactement avec l’orifice inférieur, qui est rétréci , et qui tend constamment k se retirer en dedans. Les matières fécales ne passeraient donc jamais de l’un dans l’autre sans se répandre en grande parue au dehors , et jj res¬ terait nécessairement une fistule sterçorale incurable.

La théorie des chirurgiens qui opit précédé Scarpa n’est applicable qu’a la guérison des anus anormaux entretenus par la destruction d’une très -petite partie de la circonfé¬ rence de l’intestin, et qui ne donnent issue qu’a. .très-peu de matières stercorales. Dans ce cas, en effet , l’éperon est (rès- éloigné de l’orifice abdominal de la fistule ; la direction du canal est k peine changée , et k mesure que les bords de la plaie se réunissent, la circonférence de l’ouverture intestinale qui y est adhérente se rapproche du centre , et la continuité du canal se rétablit. Mais il ne saurait en être de même lors¬ qu’il existe une grande déperdition de substance k l’intestin. Il faut alors nécessairement que cet organe s’éloigne de l’ouver¬ ture abdominale, que l’éperon se retire en arriéré, et qu’il se forme au devant de lui une nouyelle cavité susceptible de rem¬ placer la portion des membranes intestinales qui a été détruite. Or, ç’est effectivement de cette manière que s’opère la guéri¬ son spontanéq des anus anormaux dont il s’agit.

8 ANUS

Celte guérison repose sur deux faits importans k bien con¬ naître. Le premier consiste dans la force de rétraction du mé¬ sentère, qui attire incessamment en arrière la portion de l’intestin fixée aux muscles abdominaux. L’éperon s’éloigne insensiblement de l’ouverture de la fistule; il laisse plus d’es¬ pace au devant de Jui, le canal intestinal se redresse, sa con¬ tinuité tend k se rétablir. A mesure que ce mouvement rétro¬ grade s’opère , les bords de la plaie intestinale , qui sont adhé- rens k la partie interne du collet du sac herniaire , entraînent Celui-ci avec eux, le font rentrer dans le ventre , et s’éloignent de l’ouverture abdominale de la fistule. Bientôt, au lieu d’être attachés aux muscles, ils en sont séparés par un canal membraneux dont la longueur va toujours croissant, et qui se rétrécit depuis la cavité de l’intestin jusqu’à l’orifice de l’a¬ nus anormal. Cet entonnoir membraneux , ainsi que l’appelle Scarpà, sert d’intermédiaire aux deux bouts de l’intestin. Il est formé de deux membranes adossées, dont l’une, extérieure, est le péritoine de la paroi abdominale qui suit l’intestin et se replie en dedans k mesure que cet organe s’éloigne ; l’autre n’est autre chose que le sâc herniaire qui, attiré par le collet, se glissé au dedans k mesure que l’intestin l’attire. Ces deux feuil¬ lets membraneux sont unis par un tissu cellulaire rare et fila¬ menteux. Celui qui est extérieur a conservé tous les caractères des membrànes séreuses ; il est facile de reconnaître la conti¬ nuité qui existe entre lui et le péritoine de la paroi abdomi¬ nale , et de voir celui-ci , parvenu k l’endroit de l’ouverture accidentelle , se replier en dedans et joindre l’intestin. L’autre feuillet , continuellement irrité k sa surface interne par les ma¬ tières qui sont en contact avec lui, devient le siège d’une phlo- gose chronique et d’un travail particulier qui lui font perdre une partie de son organisation, et lui donnent, avec le temps, l’aspect d’une membrane muqueuse. Sa surface est rouge , to- menteuse, abreuvée par une grande quantité de sang, et elle semble être la continuation de la membrane muqueuse du canal alimentaire.

Plus l’entonnoir membraneux s’allonge , plus aussi les ma¬ tières lé parcourent difficilement ; le bout inférieur de l’intes¬ tin recevant plus dé matières stercorales , se dilate successive¬ ment, et ses fonctions se rétablissent. L’anus naturel expulse d’autant plus de fèces que la fistule en laisse moins échapper , ét il arrive un terme où Ik cicatrice de l’ouverture anormale^ s’opère enfin. On trouve alors la continuité du canal digestif parfaitement rétablie; mais, du point où existait son ouverture, part un appendice membraneux , plus ou moins considérable ,• qui va s’attacher k celui de la paroi abdominale où était située la fistule. Cet appendice, qui a sa base k l’intestin et son sommet

Âtfus <p

xux muscles abdominaux , forme à l’intérieur une poche qui , de la cavité de l’intestin , se prolonge , en se rétrécissant tou¬ jours, jusqu’à une distance plus ou moins considérable, où. elle se termine en cul-de-sac. Ce prolongement est assez ana¬ logue à l’appendice cœcale ; sa cavité s’oblitère toutefois insen¬ siblement à son fond, et quand on l’examine quelques années après la guérison du malade, ou le trouve converii , dans une grande partie de son étendue", en tin cûrdon cellulo-fibreux, plus ou moins serré , qui devient assez souvent la cause d’ÉTRAN- glemens internes toujours mortels.

L’entonnoir membraneux reçoit les matières fécales du bout supérieur, et les transmet au bout inférieur de l’intestin, en leur faisant parcourir un demi-cercle au devant de l’éperon saillant dans l’intérieur de cet organe. Il formé , au devant de cet éperon, une cavité d’autantplus large à sa‘ basé et d’autant plus allongée, que les deux bouts du canal intestinal sont réunis sous un angle’ plus aigu, et que la saillie de leurs parois adossées est plus con¬ sidérable.-

Les parties qui constituent l’anus anormal, depuis la cavité de l’intestin jusqu’à l’ouverture des tégumens, sont tapissées par une membrane muqueuse accidentelle, semblable à celle qui re¬ vêt tous les trajets fistuleux, et qui forme l’un des obstacles les- plus piiissans et les plus opiniâtres à la réunion de leurs parois ,- par conséquent aussi à la cicatrisation de là plaie. Celte mem¬ brane muqueuse est formée , dans Ceux des anus anormaux où l’intestin est au niveau de l’ouverture abdominale , par la mem¬ brane interne du canal intestinal qui a contracté des adhérences avec le contour de la plaie extérieure , lequel contour est en¬ foncé, el s’est uni immédiatement à elle. Dans les cas ou il existe au dedans un entonnoir membraneux et au dehors un trajet fistuleux plus ou moins long, cette surface muqueuse est for¬ mée, entre la paroi abdominale et l’intestin , par la face interne' du sac herniaire* et, depuis l’ouverture abdominale jusqu’à la peau, par le tissu cellulaire extérieur. Ces parties se gonflent, se chargent de bourgeons celluléux et Vasculaires , et prennent à la longue l’aspect des membranes muqueuses.

Quelques écrivains ont prétendu que lâ contraction du bout inférieur de l’intestin, dans les anus anormaux où la totalité des matières stercorales s’écoule au dehors par la fistule , allait" jusqu’à en déterminer l’oblitération. Mais , ainsi que Bichat l’a- fait observer, les membranes muqueuses sont , de toutes les parties, celles qui contractent le moins facilement des adiré-* rences entre elles : la mucosité qu’elles sécrètent y apporte UW obstacle presque insurmontable. Les ouvertures des cadavres Ont d’ailleurs démenti cette assertion de l’oblitération de la partie inférieure de l’intestin. Hébréard l’a vue, après vingt-*

IO ANUS

quatre ans d’une inaction complète , conserver toute sa libelle'. Les follicules muqueux et les vaisseaux exlialans y versent continuellement des liquides dont la partie la plus fluide est absorbée , et dont le r.-sidu forme d s pelotons blanchâtres assez solides, que le malade rend .à des intervalles très-éloi- gnés, et que l’analyse a fait reconnaître pour être formés par une substauce mucoso-albumineuse. Le sujet dont parle Hé- bréard avait le gros intestin aussi mince et aussi étroit qu’un uretère ; sa partie inférieure était seule dilatée, et. contenait une concrétion blanche, dure, libre dans l’intestin, et formée de couches concentriques superposées. L’albumine entrait presque seule dans la composition de ce corps. ’t

L’anus anormal exerce su,r la digestion et sur l’état général- de l’organisme une influencé très-remarquable, et qui est d’au¬ tant plus fâcheuse que l’ouverture intestinale est située plus près de l’estomac. Les matières alimentaires ne. sont plus sou¬ mises en effet à une élaboration assez longue et assez complète dans le canal digestif. Le chyle ne parcourant qu’un trajet très- peu considérable, n’est absorbé qu’en petite quantité. Les per¬ tes de l’économie sont imparfaitement réparées ; de là la mai¬ greur et l’affaiblissement progressif du sujet. L’estomac lui- même et la partie supérieure du canal intestinal sont surchargés par les alimens que réclament incessamment les besoins non satisfaits de l’économie , parce qu’ils se débarrassent avec trop de .promptitude des matières qui trouvent une issue toujours ouverte. Il est assez remarquable que la présence d’un anus anor¬ mal augmente la rapidité des contractions péristaltiques des parties du canal digestif qui sont situées au dessus de lui. Tout est donc disposé , en dernière analyse , pour rendre la digestion imparfaite , pour déterminer des irritations chroniques de l’es¬ tomac , et pour entraîner la détérioration de l’économie.

L’anus anormal est toujours une maladie grave , et dont l’is¬ sue est souvent funeste. Le pronostic que le chirurgien doit en porter, est d’autant plus fâcheux, toutes choses d’ailleurs égales , que la portion d’intestin avec laquelle il communique , est plus rapprochée de l’estomac : ce qu’on reconnaît au degré d’altération qu’ont éprouvé les substances auxquelles il donne issue. Lorsque l’intestin est ouvert près de l’estomac , les ma¬ tières qui s’écoulent sont liquides, peu homogènes , jaunâtres,

feu ou point fétides , et souvent aigries ; mais à mesure que ouverture s’approche du cæcum, ces matières sont plus colo¬ rées, plus épaisses, plus homogènes, et ont une odeur fécale plus prononcée.On est d’autant moins fondé à espérer la guérison spon¬ tanée de l’anus anormal qu’une plus grande partie des matières stercorales s’échappe par son ouverture, c’est-à-dire, qu’une portion plus considérable du calibre de Pinte6lin a été détruite.

ANUS . il

Les anus anormaux qui sont la suite des hernies inguinales et crurales, guérissent plus facilement que ceux qùi succèdent aux hernies de l’ombilic ou detla ligne blanche. Cette différence- dépend de ce que, dans les premières , le sac herniaire, dont- se doit composer l’entonnoir membraneux, est entoure d*un lis§u cellulaire abondant et lâche, .qui revient facilement sur lui- même , et qui favorise la rentrée du feuillet péritonéal. A la suite des hernies ventrales et ombilicales, au contraire, le sac herniaire contracte des adhérences solides avec les ouvertures aponévrotiques qui lui donnent passage/ il s’identifie, pour ainsi dire , avec la peau, et le mouvement de rétrocession qui tend à le porter en dedans, pendant- que l’intestin se retire, est presqu’impossible : aussi ce'dernief reste-t-il fixé à la plaie, et l’anus est-il incurable.

L’anus anormal guérit , en 'général, avec d’autant plus de facilifé, que la hernie à laquelle il succède, est plus récente. Dans les hernies anciennes, le sac a contracté au dehors des adhérences trop intimes pour pouvoir rentrer facilement; le tissu cellulaire qui le retient, est trop dense pour s’allonger , et pour le céder, en quelque sorte, à l’intestin qui l’attire. L’anus anor¬ mal est plus difficile encore à guérir, lorsqu’il est la suite de plaies pénétrantes abdominales avec lésion de l’intestin. Alors, en effet, ce dernier s’attache solidement au contour de l’ouver¬ ture faite aux muscles et aux aponévroses; le bout supérieur s’ouvre immédiatement â l’extérieur; la peau repliée au de¬ dans est cicatrisée avec la membrane muqueuse naturelle , et tout annonce que les parties sont favorablement disposées pour que la maladie se perpétue.

Telles sont les bases générales du pronostic de l’une des infir¬ mités les plus désagréables dont l’homme puisse être atteint. Ces bases reposent sur le principe que l’anus anormal ne peut être guéri que par les efforts de la nature, dont l’art doit seule¬ ment favoriser les efforts ; mais depuis que Dupuytren a démon¬ tré combien il est facile de rétablir la continuité du canal in¬ testinal , les anus accidentels dans lesquels on peut découvrir les deux bouts de l’intestin, doivent être considérés comme les moins graves quelle que soit d’ailleurs leur situation relati¬ vement à la paroi abdominale et même à l’intestin, Ceux-là, an contraire, sont les plus fâcheux, parce que l’art est impuissant pour leur guérison, qui sont accompagnés de la retraite et de l’oblitération du bout inférieur, dont il est impossible de trou¬ ver la cavité.

L’anu6 anormal, Gslui surtout qui est formé par la destruc¬ tion de tout le calibre de l’intestin , qui semble s’ouvrir immé¬ diatement à l’extérieur, reste rarement à l’état de simple fistule. Il se forme presque toujours , à l’ouyerture accidentelle , une

tumeur produite par le renversement de l’intestin. Elle est d’autant plus facilement établie, que cet organe est plus libre dans la cavité abdominale; d’autant plus considérable que les efforts pour aller à la selle sont plus grands; d’autant p lus fâcheuse que la maladie est plus ancienne. Il existe quelquefois deux tu¬ meurs , l’une déterminée par le renversement de la portion in¬ testinale supérieure, et l’autre par celui de l’inférieure. Celle- ci est plus rare que l’autre ; elle est moins volumineuse , et pa¬ raît produite par les mouvemens anlipérislaltiques qui chas¬ sent par l’ouverture anormale les mucosités formées dans la partie inférieure du canal intestinal.

Ces tumeurs se présentent ordinairement sous la forme de cônes plus ou moins allongés dont le sommet est aux tégu- rnens , et qui offrent à leur base une ouverture enfoncée , d’où s’écoulent les matières stercorales , si elles appartiennent au bout supérieur, des mucosités et même les liquides des 4ave- mens, si elles sont produites par le bout inférieur. La longueur de ces renversemens est quelquefois très-considérable : on en a vu de seize à dix-huit pouces , et même de deux pieds. Leur surface est rougeâtre, semblable à la surface interne de l’intestin , mais colorée par l’irritation qu’exerce sur elle l’air atmosphérique. Lorsqu’ils sont anciens , la membrane muqueuse qui les revêt devient dense, solide; elle se couvre d’un épiderme léger et sec, et prend tous les caractères du tissu cutané. Le volume» des tumeurs dont il s’agit est rarement considérable ; il varie , toutefois , suivant que leur racine est plus ou moins compri¬ mée par l’ouverture qui leur a livré passage. Dans le cas où cette compression se fait sentir avec force , leurs vaisseaux s’engorgent, et leur volume s’accroît rapidement. La situa¬ tion perpendiculaire de ces tumeurs, et la stimulation dont leur surface est le siège , sont d’autres causes qui y appellent et y retiennent les liquides, et qui en déterminent l’engor¬ gement.

Desault a observé, dans plusieurs de ces tumeurs, un mou¬ vement péristaltique , semblable à celui des intestins. Leur con¬ tractilité est telle, que, quand elles sont récentes et peu volu¬ mineuses, la plus légère irritation , quelques gouttes d’eau froide versées sur elles , par exemple , suffisent pour les faire rentrer avec rapidité; elles semblent fuir, dans quelques cas, le doigt qui les presse , et se retirent devant lui comme les tenta¬ cules des limaçons. Ces faits , souvent répétés , démontrent , contre l’assertion de certaines personnes, combien est exquise la sensibilité de la membrane muqueusq intestinale, et avec quelle rapidité elle se dérobe k l’action-des substances dont le contact lui est étranger.

Le renversement de l’intestin, dans l’anus anormal, est plus

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souvent incommode et douloureux qu’accompagné de danger. Cependant, lorsque l’ouverture des muscles abdominaux est trop étroite , l’issue des matières est gênée , et il en résulte des épreintes , des coliques , et un véritable ténesme. Puy , Boyn , Leblanc , Sabatier et plusieurs autres chirurgiens ont rapporté des cas où la portion renversée de l’intestin a été véritablement étranglée. Les malades ont alors éprouvé tous les accidens qui naissent de l’interruption du cours des madères stercorales , et de l’inflammation du canal digestif ; plusieurs ont succombé, et Lange, dans un cas semblable , a cru ne pouvoir sauver la vie du sujet , qu’en débridant l’ouverture accidentelle. Cette opération serait la seule qui conviendrait en pareil cas. Il fau¬ drait, pour la pratiquer, porter l’instrument k la racine et en dehors de la tumeur, diviser successivement, et en dirigeant l’incision en haut, la peau, les muscles , les aponévroses et le péritoine. L’étranglement étant levé , il faudrait réduire la tu¬ meur, laisser s’écouler les matières accumulées au-dessus d’elle, et prendre des mesures pour qu’elle ne se reproduisît pas.

L’anus anormal est une des maladies dont la chirurgie a le plus perfectionné le traitement depuis trente années. On doit k des chirurgiens français toutes les améliorations im¬ portantes que cette partie de la thérapeutique chirurgicale a reçues pendant cette période. Louis, Sabatier, Desault, Dupuy- tren, ont établi, les premiers, les bases sur lesquelles toute bonne méthode curative de l’anus anormal doitêtre fondée. Leursidées ont été généralement adoptées; elles ont été reproduites par les chirurgiens de tous les pays, qui n’ont fait que modifier, et encore très-rarement, les moyens qu’ils avaient conseillés.

Le praticien, qui est appelé près d’un malade atteint d’anus anormal, doit d’abord s’occuper de combattre les dispositions accidentelles qui compliquent la lésion principale. Il examinera ensuite s’il est possible d’en obtenir la guérison radicale, et mettra en usage les moyens les plus convenables pour atteindre ce but. Dans les cas où les tentatives les plus rationnelles demeu¬ rent sans succès, il faut s’occuper de prévenir les accidens, et de rendre supportable au sujet l’infirmité dont il n’est pas pos¬ sible de le délivrer.

Les complications qui s’opposent a ce que l’on puisse procé¬ der immédiatement k la guérison de l’anus anormal , ou qui dé¬ terminent des accidens plus ou moins graves , sont la multipli¬ cité des orifices fistuleux , la longueur du trajet qui sépare l’ou¬ verture des tégumens de celle des muscles abdominaux; l’état d’engorgement et d’induration des parties voisines, enfin, le renversement de l’intestin.

Des incisions méthodiquement faites réunissent toutes les ■ouvertures fistuleuses, en découvrent le trajet, et rétablissent

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]e parallélisme entre la plaie des tégumens et celle des muscles, de telle sorte que les sondes portées dans la première, se diri¬ gent d'abord perpendiculairement dans le ventre. Il est impos¬ sible d’établir des préceptes généraux relativement à ces opé¬ rations , tant sont variées lés dispositions des parties. Lorsque les trajets fistuleux et les clapiers qu’ils forment souvent au¬ ront été détruits , et que les matières s’écouleront librement au dehors , une grande proprèté , le renouvellement fréquent des pansemens, l’application de cataplasmes ou de fomentations propres à relâcher les parties , 'sont les moyens les plus effi¬ caces pour combattre l’irritation chronique et dissiper les in¬ durations qui environnent l’anus. S’il existait des callosités dures et sèches qui ne fussent pas susceptibles de résolution , il faudrait les emporter avec le bistouri. Le chirurgien doit at¬ tendre , après toutes ces opérations , que les plaies soient cica¬ trisées , que les parties aient repris léur organisation et leur as¬ pect naturel. Ce n’est qu’alors qu’il pourra mettre en usage les moyens destinés à opérer la cure radicale de la maladie. Dans le cas dont nous avons parlé précédemment, Dupuytren fut obligé d’emporter j avec le bistouri, la tumeur percée de plusieurs trous que formait l’intestin , et de réduire l’anus anor¬ mal à une plaie unique , au fond de laquelle s’ouvraient les deux extrémités de l’organe.

Le renversement de l’intestin, lorsqu’il est très-long, et que l’engorgement des parties déplacées est considérable, ne peut quelquefois être réduit qu’avec beaucoup de difficulté. Lors¬ que le taxis, la situation horizontale , long-temps continuée, la diète et d’autres moyens semblables , ne réussissaient pas à dissiper la tuméfaction, et à rendre l’intes tin réductible , on aban¬ donnait autrefois la maladie h la nature, et l’on se bornait à Con¬ tenir la tumeur et à en prévenir l’accroissement. Desaùli pensa qu’une compression bien dirigée pourrait, en faisant refluer les liquides vers la cavité abdominale, diminuer le volume des par¬ ties , et les disposer à rentrer par l’ouverture étroite qui leur avaitlivré passage. Une bande, méthodiquement appliquée, en¬ veloppait la tumeur par des doloires d’abord peu serrées, et dont ce praticien augmenta la constriction à mesure que les parties s’affaissaient par la diminution du gonflement. Tel est le moyen qu’employait Desault; le succès surpassa ses espérances. Sept à huit jours lui suffisaient ordinairement pour obtenir l’effet dé¬ siré, et pour réduire complètement l’intestin. Il convient que la bande soit plus serrée au sommet qu’a la racine de la tumeur, et elle ne doit jamais l’être au point de fermer complètement le passage aux matières stercorales. Employé avec prudence, ce bandage, très-simple, ne présente aucun inconvénient. Il est toujours facile de relâcher ou d’augmenter la compression, sui-

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vairt que le malade éprouve des douleurs , des coliques , et d’au¬ tres accidens, ou que , n’étant pas incommodé , la tumeur ne di¬ minue pas assez rapidement. On doit considérer comme chimé¬ rique les craintes des praticiens qui n’osaient pas réduire l’intes¬ tin , parce qu’ils le croyaient flottant au dehors , et descendu en totalité au lieu d’être renversé; ne sachant pas qu’il avait con¬ tracté des adhérences avec l’ouverture par laquelle il était sorti, ils redoutaient, en le repoussant, d’en faire rentrer l’extrémité et de déterminer un épanchement mortel. D’autres ont pensé qu’il s’établissait entre la portion invaginée de l’intestin et celle qui la recevait des adhérences qui s’opposaient à la réduc¬ tion; mais ces adhérences sont très-rares, et l’on ne saurait les reconnaître avant d’avoir essayé de déployer l’organe. D’ail¬ leurs , la compression n’est accompagnée , ni de douleurs vives , ni de dangers, et tienne s’oppose à ce qu’elle soit d’abord mise en usage. Comme les renversemens contre lesquels on l’emploie sont anciens , la membrane muqueuse habituée au contact des corps extérieurs, a perdu l’exquise sensibilité qui la distingue, et elle supporte, sans inconvénient, une constriclion assez con¬ sidérable.

Les indications que présente l’anus anormal , et auxquelles il faut satisfaire afin d’en obtenir la guérison radicale, consistent à agrandir la portion resserrée qui sépare le bout supérieur de l’intestin du bout inférieur , et à forcer les matières stercorales de prendre cette voie, de la dilater insensiblement, enfin, d’a¬ bandonner la route de la fistule.

Lapeyronnie ayant observé que le resserrement de l’orifice extérieur de l’anus anormal est d’autant plus rapide, que le malade se soumet à une alimentation moins abondante, avait établi que le moyen le plus convenable pour déterminer la cica¬ trisation de la plaie extérieure, était, de soumettre le sujet à un régime très-sévère. Louis réfuta complètement cette doctrine, et fit connaître les véritables principes du traitement intérieur de la maladie. Il démontra que la solidité et la sûreté de la gué¬ rison dépendent de la largeur du canal intestinal dans l’endroit de la cicatrice : or , si le malade est soumis à une abstinence rigoureuse, la cicatrisation de la plaie pourra bien s’opérer plus rapidement, mais la portion de l’iniestin qui était le siège de la maladie , restera étroite , et le sujet éprouvera des coli¬ ques, des embarras intestinaux, lorsqu’il voudra reprendre sa manière de vivre habituelle. Il sera constamment exposé a des engoaemens intérieurs toujours très-graves et souvent mortels. L’expérience a confirmé tous les raisonnemens de l’illustre se¬ crétaire de l’académie royale de chirurgie, et les inconvéniens du traitement conseillé par Lapeyronie sont parfaitement sentis par tous les praticiens habiles.

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Le malade doit donc être soumis à un régime abondant et de facile digestion ; des layemens réitérés , de doux purgatifs administrés à dès intervalles assez longs , rendront les mou- vemens du canal digestif plus rapides , accoutumeront la par¬ tie .iuférieuie de l’intestin au contact des matières e'trangères , le dilateront insensiblement , et lui feront reprendre ses fonc¬ tions. En même temps que l’on emploie ces moyens , il faut comprimer médiocrement l’orifice extérieur de la fistule. Richter avait proposé de se servir d’une éponge, soutenue par un ban¬ dage élastique ; mais ce moyen est trop violent , surtout pendant les premières époques du traitement. Aussi long-temps que la plus grande partie des matières stercorales passe par la plaie , les malades ne peuvent, en supporter l’application : des co¬ liques très-vives obligent d’y renoncer. Il faut se borner à l’application de plumasseaux et de compresses soutenus par un bandage inguinal ou par un bandage de corps médiocrement serré. Il ne s’agit, dans ces premiers temps, que de forcer les ma¬ tières fécales à exercer un léger effort contre l’éperon qui ferme l’entrée du bout inférieur , à s’insinuer peu à peu dans ce der¬ nier, à le dilater et à se frayer ainsi une route intérieure. Mais il ne faut pas apporter un tel obstacle à l’issue des fèces par la plaie , que leur cours soit complètement arrêté , et qu’il se forme , dans l’intestin, un engouement considérable. On ar¬ rive plus tôt au terme de la cure en procédant avec une sage lenteur et avec une grande prudence , qu’eu voulant précipiter le traitement, et forcer la nature a faire plus qu’elle ne peut exécuter.

Il est évident, d’après ce que nous avons établi relativement à la disposition de l’intestin derrière les muscles abdominaux, que , moins la perte de substance quecet organe a éprouvée sera considérable , plus le traitement serafacileet la guérison rapide.

Desault avait parfaitement senti qu’il faut ajouter au traite¬ ment intérieur et à la compression de l’ouverture anormale , des moyens locaux plus actifs et propres à détruire les obstacles qui s’opposent au passage des matières stercorales du bout su¬ périeur de l’intestin dans l’inférieur. 11 pensa qu’il serait utile d’agrandir l’angle qu’ils forment par leur réunion , et de les déplacer de manière à ce qu’ils se rapprochassent graduellement de la ligne droite.

C’èst afin de remplir cette indication qu’il introduisait de longues mèches de charpie dans les deux orifices intestinaux. Ces corps dilataient en même temps le bout inférieur, et guidaient vers la portion correspondante de l’intestin les gaz stercoraux et les matières stercorales les plus liquides , qui la dilataient suc¬ cessivement. Lorsque cette dilatation était suffisante , et que l’angle interne de l’intestin était presqn’effacé , il supprimait

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les mèches , et fermait l’ouverture de la fistule avec un tampon de linge qu’il avait la précaution de ne point trop enfoncer , afin qu’il ne touchât pas à l’éperon. Par ce moyen, les matières, ne pouvant plus s’échapper par la fistule , s’engageaient dans le bout inférieur de l’intestin , et la voie naturelle se rétablis¬ sait insensiblement.

Des gargouillemens dans le ventre, et de légères coliques, que les malades distinguent bien de celles qui sont la suite de l’en¬ gouement de la partie supérieure de l’intestin , annoncent les bons effets du traitement. Le sujet rend d’abord quelques gaz stercoraux par l’anus ; bientôt des matières fécales s’y engagent ; la quantité en augmente chaque jour, et l’on en favorise la progression au moyen de lavetnens , que l’on rend plus ou moins irritans , dans le cas où. l’intestin est affaibli et se contracte difficilement.

Lorsque la plus grande partie des matières stercorales passe par l’anus naturel, sans douleur, sans coliques, sans embarras, il faut supprimer le tampon, panser la plaie aplat, et exercer sur elle une compression dont on augmente graduellement la force. C’est alors que le bandage élastique , que l’on emploie pour contenir les hernies , est convenable. On l’applique par dessus des compresses pliées en plusieurs doubles, et assez larges pour 11e pas s’introduire entre les bords de l’ouverture. Mais celte seconde partie du traitement est toujours plus longue que la première : on parvient souvent en deux ou trois mois à déter¬ miner le passagede la presque totalité des matières fécales par l’anus naturel, et le malade porte quelquefois, pendant plu¬ sieurs années , à dater de cette époque , une ouverture très- peu étendue, par laquelle s’écoulent de la mucosité à peine co¬ lorée , et , de temps k autre , une petite quantité de matière ster- corale très-liquide, ouverture dont il semble impossible d’obtenir l’entière cicatrisation. Nous avons vu des malades dont la fis - tule laissait passer une si petite quantité de matière, qu’ils n’a vaient besoin de changer que tous les huit jours la compresse, dont ils la couvraient, et qui cependant restaient des mois en¬ tiers et même des années dans cet état.

Quelques chirurgiens ont proposé d’aviver les bords de l’a¬ nus anormal , soit avec l’instrument tranchant , soit avec le caustique, et de les réunir k l’aide d’emplâtres agglutinatifs ou de quelques points de suture. Mais cette opération , pratiquée avant que le passage intérieur des fèces d’une partie de l’intes¬ tin dans l’autre , soit convenablement dilaté , est plus nuisible qu’utile. En réunissant alors les parties, on ferme, en effet, la plus grande portion de l’espace par lequel s’écoulaient les ma¬ tières stercorales; l’éperon intérieur se trouve appliqué k la face postérieure des tissus rapprochés ; le canal intestinal est inter- 2, ' 2

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rompu, et les accidens , qui ne tardent pas à se manifester, obligent de lever l’appareil et de rétablir les choses dans leur premier état. Cette, opération intempestive retarde la guéri-, son', au lieu de l’accélérer j car l’ouverture de la fistule a été agrandie par la déperdition de substance que l’on y a opérée , et il devient dès-lors plus long et plus difficile d’en obtenir la cicatrisation. 11 ne faut pas croire d’ailleurs que celte opération pratiquée avec le bistouri soit sans danger : il est possible de porter l'instrument au - delà des adhérences qui unissent l’in¬ testin à la paroi abdominale , d’ouvrir la cavité du péritoine , et de déterminer l’épanchement des matières stercorales sur nette membrane.

La revivification des bords de la fistule n’est donc proposa- ble et ne peut être suivie de succès que pendant les dernières périodes du traitement de l’anus anormal , lorsque la presque totalité des matières stercorales s’écoule par l’anus naturel : or , dans ces cas même , elle est presque constamment inutile. Avec quelque exactitude que les parties avivées soient réunies, quelques moyens que l’on emploie pour les maintenir en con¬ tact , quoiqu’elles soient même pressées l’une contre l’autre , et qu’on maintienne l’appareil en place pendant quinze , vingt ou trente jours, il reste presque toujours une ouverture qui ne s’est pas réunie. Dupuytren a imaginé plusieurs instrumens destinés à comprimer les parties en même temps qu’ils lès rapprochent, et c’est inutilement-qu’il les a appliqués. Il a si souvent reconnu l’inefficacité des excisions et des cautérisations de l’ouverture fistuleuse , qu’il a renoncé à ces opérations et h tout autre moyen qu’une compression exacte, exercée par la pe lotie d’un b rayer' , appliquée sur quelques compresses qui recouvrent l’anus anormal. Lorsque les malades sont arrivés à ce point qu’ils ne portent qu’une très-petite ouverture par laquelle un suintement à peine sensible a lieu, il abandonne à la nature le reste du travail : elle opère spontanément , c’est-à-dire ai-. dée de la compression permanente de l’orifice fistuleux, la cicatrisation , en un temps beaucoup moins long que quand on a le plus tourmenté les parties. Le malade qui est arrivé à cet état peut être d’ailleurs considéré tomme entièrement guéri ; les fonctions digestives ont repris leur activité, la nutrition sa plénitude, les forces leur entier développement. Il n’existe plus aucune incommodité locale , car le sujet n’est assujéti qu’à porter un bandage, et à changer à de longs intervalles la coin- ' presse qui couvre la plaie et quKest à peine tachée. 11 peut se livrer à toutes les occupations et à tous les exercices, et vivre comme il faisait avant la maladie. Si cet état n’est pas celui d’une santé parfaite , il est accompagné de bien légères incommodités.

Dcsault obtint des succès assez nombreux dans le traitement

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dé l’anus anormal ; mais sa méthode échouait constamment, i°. lorsque l’iuLestin avait souffert une grande déperdition de substance ; a®, lorsque l’angle inieme de cet organe était trop aigu pour être redressé p 3°. lorsque l’une des deux /portions de l'intestin avait contracté au dehors des adhérences trop so-r lides pour ehpermettré là réduction' : or , les anus anormaux dont il s’agit sont malheureusement' les plus nombreux, les plus in¬ commodes ceux qu’il est, par conséquent, le plus urgent de guérir. Daiis les autres , les matières se partageant entré l’anus naturel cl l’ouverture fistulense , la maladie est déjà en voie de .guérison • la nature à déjà disposé les parties de manière il ce queécetle guérison s’opère facilement , et sans que le chirurf gien ait autre chose à faite ..qu’à la seconder. Mais il n’en est pas de même lorsque les d'eux bouts de l’intestin sont accolés , que l'éperon. qui les sépare s’avance jusqu’au niveau des mus-, clés de l'abdomen , que le bout supérieur vomit incessamment, la totalité des matières sterçorales , tandis que le bout infé¬ rieur , revenu sur lui-même et caché dansj la partie , peut à peine être découvert , que la maladie enfin duré depuis un grand nombre d’années 1 sansque rien soit encore prépare pour la guérir. Les anus de celte espèce ont été considérés par tous les praticiens comme au-dessus des ressources de l’art, jusqu’à l’époque où le génie de Dupuylrcn , s’ouvrant de nouvelles routes, parvint à découvrir les moyens de les guérir.

Çct habile chirurgien connut, au commencement de l’année iSi3, le projet de faire communiquer entre eux lés deux bouts de l’intestin , en perforant , au moyen d’un emporte-pièce , la cloison commune qui les séparait , dans un cas où ils étaient appliqués l’un à l’autre, Il était encourage k pratiquer celte opération par plusieurs observations , et entre autres par un cas que Thillaye, médecin à Rouen , avait communiqué à la So¬ ciété de la Recuite de Médecine ,; et ouTônayait observé une double communication accidentelle entre des parties adossées du canal intestinal. L’instrument propre à l’exécuter consistait en un cylindre de quatre à cinq lignes de diamètre, tranchant a l’une dé ses extrémités., et monté sur une tige de bois, mousse et arrondie, qui devait le porter dans l’intestin. Un gorgeret ,r introduit dans l’autre bout, aurait servi de point d’appui, et rendu plus facile l’action de l'cmporlc-pièce.

Tout était disposé pour l'opération , lorsque ,' dit Cru-, veilhier, à qui nous empruntons ,ces détails , une réflexion fort simple vint arrêter tout -à - coup l’exécution du projet. Les parois opposées de l’in.t es Uni adhéraient r elles dans une assez, grande étendue pour que Remporte - pièce n’ouvrît pas la cavité du péritoine ? S’il divisait cette membrane, un épan¬ chement mortel pouvait en être la suite. On faisait donc cou-

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rir au malade , pour une chance de guérison incertaine , le danger de succomber peu d’heures après l’opération. Il était impossible de déterminer les limites de l’adhérence sur laquelle reposait le salut du sujet : l’ opération fut donc abandonnée. Dupuytren la remplaça par la suivante : un fil fut passé le plus profondément possible , à l’aide d’une aiguille ronde et peu volumineuse , à travers la cloison commune aux deux bouts de l’intestin. Ce fil détermina une inflammation adhc'sive qui réunit ces parties, si elles ne l’étaient déjà, et qui s’étendit à une certaine distance. Il attacha , quelques jours après , à ce fil une mèche de charpie , d’abord très-mince , mais dont il aug¬ menta chaque jour le volume , jusqu’à lui donner la grosseur du petit doigt. Cette opération remarquable eut lieu au com¬ mencement de juillet. Au bout de huit jours, on supprima la mèche ; le malade rendit alors, pour la première fois, des ma¬ tières par le fondement , et leur évacuation fut précédée de violentes coliques. Un jour l’extrémité antérieure de l’éperon se rompit , et dès-lors les matières s’écoulèrent en plus grande quantité et avec plus de facilité par l’anus.

Dupuytren pensa alors qu’il pourrait diviser peu a peu les restes dé l’éperon , et établir ainsi, entre les deux bouts de l’intestin, une communication assez large pour que la totalité des matières stercorales prît facilement la route de l’anus na¬ turel. A l’aide de ciseaux conduits sur le doigt , il incisa un quart de ligne , une demi-ligne au plus, de la cloison commune aux deux calibres du canal intestinal. La petite opération de la veille permettait de la renouveler le jour suivant , à cause de l’inflammation àdhésive qui .Vêtait développée au voisinage. Enfin , après beaucoup de temps et un grand nombre d’inci¬ sions successives, le malade annonça que tout passait par l’anus. Une compression fut établie sur l’orifice de la fistule , et le sujet appliquait ses deux mains sur l’appareil , toutes les fois qu’il sentait que les matières voulaient s’échapper.

Le résultat de cette prèmière tentative, qui paraissait couron¬ née par le succès, ne fut point heureux : le malade périlàla suite de l’une des opérations. On crut d’abord qu’il s'était formé un épanchement dans le péritoine; mais l’ouverture du cadavre dé¬ montra qu’il existait une péritonite , indépendante' de cette cause , et dont le développement avait été très -rapide. Les . deux bouts de l’intestin adhérens a l’anneau étaient parfaitement intacts, et la cavité infundibulifôrme' qui leur était commune, pouvait être facilement étudiée.

Dupuytren , convaincu que le malade n’avait pas succombé è une affection qui résultât nécessairement de l’opération, tenta de nouveau celle-ci , mais il y procéda d’une autre manière. Au lieu de détruire l’éperon, qui sépare les deux bouts de l’in*

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testin, par un grand nombre de petites opérations qui entre¬ tiennent dans ces parties une irritation toujours fâcheuse, il imagina de couper d’un seul coup , et dans une assez grande e'tcndue, les membranes adossées du canal alimentaire, et d’é¬ tablir une large ouverture entre sa partie supérieure et l’infé¬ rieure. Des pinces solides, semblables aux pinces à pansement, dont les mors s’appliquaient exactement l’un à l’autre , depuis le point où les deux branches se croisent jusqu’à la pointe de l’instrument , lui parurent propres 5 cette opération. Chacune des deux branches fut introduite dansi’un des bouts de l’intestin, et, par leur rapprochement, elles appliquèrent l’une à l’autre les parois opposées de cet organe. Une bande , passée dans les an¬ neaux, fixa l’instrument dans cette situation. Les membranes intestinales , pressées par l’instrument , s’enflammèrent , s’uni¬ rent entre elles, excepté dans le point où la pression, que l’on augmentait chaque jour, était le plus considérable ; car là elles se gangrenèrent , et , à la chute de la pince , on en trouva les feuillets desséchés et aplatis entre les mors. Aucun accident ne troubla l’opération, qui fut terminée en quinze ou vingt jours -, les matières prirent dès - lors leur cours par la partie inférieure du canal intestinal -, la plaie extérieure diminua rapidement , mais , comme dans tous les cas de cette espèce , elle n’acheva de se cicatriser qu’après un temps très-long.

L’instrument , tel qu’il vient d’être décrit , remplissait bien l’indication, mais il présentait cet inconvénient, que, quelle que fût la force avec laquelle on le serrait, le mouvement organique le chassait au dehors :Dupuytren le corrigea enpârlie. Les deux branches furent séparées à la manière du foiiceps , afin de pouvoir être introduites séparément , et avec plus de facilité, dans chacun des bouts de l’intestin. L’extrémité des branches Où étaient les anneaux fut traversée par une vis , à l’aide de laquelle on pouvait graduer à volonté la pression exercée sur les parties. Enfin les mors de l’instrument présentèrent , d’un côté , une gorge d’une profondeur médiocre , et dont le fond , au lieu d’être droit , formait des ondulations assez marquées $ de l’autre côté, la branche était mince, susceptible d’en ■ trer dans la gorge opposée , et les ondulations de son bord étaient disposées de manière à ce que ses saillies correspon¬ dissent aux enfoncemens de l’autre portion de la pince.

Ainsi corrigé , l’instrument , sans cesser de présenter la même simplicité d’action, offrait .plus de sûreté et de commodité au praticien : il était plus facile d’en calculer les effets. Il pré¬ sentait cependant cette légère imperfection , que , malgré le soin qu’avait l’ouvrier de donner aux deux mors une lé¬ gère inclinaison l’un vers l’autre , ils pressaient cependant les parties avec plus de force à leur base que dans le reste

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de leur étendue, et surtout àlàpoiqte; ou bien , si l'inclinaison était trop considérable , les deux pointes seules agissaient , et le reste de l’instrument n’exerçai't qu’une action trop faible : ce dernier inconvénient vient de disparaître. Lesueür , à qui Du- puytren a confié la construction de l’instrument, est parvenu, à l’aide d’un mécanisme fort simple , à supprimer le croisement des deux brandies , et a les placer parallèlement l’une ir l’autre. Au milieu de la branche qui est creusée par la gorge , se trouve un entablement de deux pouces d’étendue , et offrant une sur¬ face parfaitement plane. De chaque extrémité de cet entable¬ ment s’élève perpendiculairement une tige d’acier d’un pouce et demi de longueur et d’environ deux lignes de diamètre. A son centre est un trou dans lequel une vis peut s’engager. L’autre branche présente un entablement semblable a celui de la première , et trois trous , dont çlév.x à ses extrémités , destinés à recevoir les tiges, l’autre à son centre, qui doit être traversé par¬ la vis. Lorsque les deux parties de l’instrument sont appliquées l’une à l’autre, le mors simple est appliqué avec exactitude, et dans toute son étendue, au fond de la gorge qui lui est oppo¬ sée; les deux liges assurent ces rapports, et empêchent les deux branches de dévier latéralement l’une sur l’autre ; la vis qui' traverse le centre des deux entablemens, fixe le degré de rap¬ prochement des branches , et sert à graduer la pression qu’elles doivent exercer. -> '

Cet instrument nous semble avoir acquis toute la perfection, dont il susceptible. Aussi Dupuytren compte-t-il déjà de nom¬ breux succès à la suite de l’emploi de sa méthode. Il est re¬ marquable, et il faut que l’expérience l’ait démontré un grand nombre de fois pour que l’esprit soit rassuré , il est remar¬ quable, disQns-nous, qu’à l’aide de l’instrument que nous avons décrit , on ne détruise pas moins dé six à sept pouces de mem¬ branes intestinales, sans que la gangrène, dont elles sont frap¬ pées, et l’inflammation qui détache une escarre aussi étendue, déterminent 'Je. plus léger accident. Les mors de cet instrument ont en effet quatre pouces de longueur ; ils embrassent trois pouces à trois pouces et demi de chaque bout de l’intestin, les coupent en quelques jours, et entraînent une escarre aussi lon¬ gue qu’eux, et d’environ deux lignes de largeur. A peine le malade éprouvè-t-il quelques légères douleurs : les fonctions de l’intestin ne sont ni suspendues ni dérangées; il ne se déve¬ loppe pas de fièvre ; en un mot , cette section , toute lente qu’elle est, n’est pas accompagnée d’autant d’acciaens que pourrait l’être une incision d’égale étendue, pratiquée sur la peau avec l'instrument tranchant le mieux affilé.

Le traitement de l’anus anormal se divise actuellement en trois parties principales, qui sont : redécouvrir les deux bouts

ANÜS *3

de l’intestin 2°. opérer la division de leurs parois adossées $ 3°. déterminer la cicatrisation de l’ouverture extérieure. On se¬ rait tenté de ranger parmi les paradoxes cette proposition, que , de ces trois parties , la plus facile est de détruire la cloison qui sépare les deux calibres du canal intestinal. La pratique dé¬ montré cependant chaque jour l’ exactitude de cette assertion.

En parcourant les ouvrages des chirurgiens qui ont traité des hernies et des anus anormaux , il semblerait que rien n’est plus aisé que de découvrir , dans tous les cas, le bout inférieur de l’intestin. 11 semble, d’après leurs descriptions, qu’on lé voie, et qu’il ne s’agisse, pour ainsi dire , que d’y introduire un stylet, afin de' s’assurer de sa direction. Nous pouvons assurer, au contraire , que rien n’est plus difficile. Dans un grand nom¬ bre d’anus anormaux , lorsque la maladie est très-ancienne, et que les fèces s’écoulent en totalité par la plaie du ventre , il est assez fréquent de ne pouvoir découvrir ni l’éperon ni le bout inférieur de l’intestin : il semble qu’il n’y ait qu’un seul con¬ duit qui aboutisse a la fistule. L’autre , en partie oblitéré et retiré dans l'intérieur du ventre, s’ouvre par un pertuis si peu -apparent , qu’il est impossible de Je découvrir , si des muco¬ sités ne s’en écoulent , ou si -le hasard, plutôt que la connais¬ sance anatomique des parties , n’y conduit l’instrument. Il est impossible d’établir aucune règle fixe concernant les rapports qui existent entre les deux parties de l’intestin , lorsqu’elles se rendent à l’anns anormal. Le bout supérieur est , suivant les cas , supérieur ou inférieur, interne ou externe , relativement au bout inférieur. Il faut donc , pour découvrir celui-ci , ex¬ plorer avec soin toute Ja surface intérieure de la plaie, ne pas se décourager par une ou plusieurs tentatives infructueuses, et apporter , dans cette recherche , une ténacité et une persévé¬ rance qui peuvent seules conduire au succès.

Parmi les moyens qui sont propres a faire découvrir l’orifice delà partie inférieure du canal intestinal, les lavemens tien¬ nent le .premier rang, lorsque l’anus anormal communique avec Je gros intestin. Ils sont encore utiles, mais plus rarement, quand la fin de l’iuiestio grêle est affectée. 'On peut enfin, dans le cas où la difficulté paraît insurmontable , faire d’abord usage du tampon,. des .lavemens purgatifs , etd’une alimentation abon¬ dante ; il se peut que , par ce moyen , l’on parvienne a rendre l’orifice du bput inférieur de l’intestin plus apparent. Lorsqu’on a* découvert les deux puyertures, pu ne saurait se méprendre,* d’après ce que nous avons dit plus haut , sur celui qui commu¬ nique avec l’estomac, et sur celui qui conduit à l’anus.

Avant d’entreprendre l’opération, il faut s’assurer, avec. le plus grand soin , qu’il n’existe aucune inflammation , aiguë ou chronique, à la membrane muqueuse des intestins, au péritoine,

24 ANUS

ou même aux autres organes renfermés dans l’abdomen. L’irri¬ tation exercée par l’instrument pourrait déterminer l’exaspé¬ ration soudaine de ces maladies, et entraîner la mort du sujet. Ce dernier sera soumis à un re'gime modéré ; des boissons dé¬ layantes, des bains, et d’autres moyens généraux, en rapport avec sa constitution, devront le préparer à l’opération.

Les deux branches de l’instrument étant placées dans les deux extrémités de l’intestin, le chirurgien, après s’être assuré qu’elles sont convenablement situées , et que les parties sont bien ten¬ dues entre elles, les rapproche , les unit , et les serre avec mo¬ dération. Il se borne, en quelque sorte, le premier jour, à pla- . cer les parties à diviser dans un contact immédiat. Le lende¬ main il serre un peu plus; le jour suivant un plus encore , ob¬ servant l’étal du malade, et prêt à s’arrêter si le plus léger ac¬ cident se manifeste. Dans les cas ordinaires, et nous le répétons, ils sont presque tous de cette espèce , aucun phénomène alar¬ mant ne trouble la marche de l’opération , et , du quatrième au sixième jour, les parties sont serrées autant qu’elles doivent l’être. On est presque toujours obligé , cependant , de recourir encore a la vis, pendant le cours du traitement, à raison de la diminution d’épaisseur qu’éprouvent les parties compri¬ mées. La partie extérieure des pinces doit être entourée de linge , et placée de manière à ce qu’elle ne gêne pas les panse- mens et l’écoulement des matières. Le malade restera dans son lit; il sera l’objet d’une surveillance spéciale ; il ne prendra que des alimehs peu abpndans et faciles a diriger ; on lui prescrira «ne tisane émolliente , dont il boira assez abondamment; il est important enfin qü’il jouisse d’une grande tranquillité physi¬ que et morale. Les agitations du corps et celles de l’esprit, lui seraient également dangereuses : les premières l’exposeraient à déplacer l’instrument et à exercer des tiraillemens doulou¬ reux , peut-être funestes , sur les parties qu’il embrasse ; on sait combien les autres agissent sympathiquement et avec force sur l’appareil gastro-intestinal, et le disposent à de violentes irri¬ tations.

L’époque de la chute de l’instrument varie suivant la force des sujets. On pourra , toutefois , lui imprimer de très -légers mouvemens de rotation à dater du douzième jour; mais ce n’est que plus tard qu’on pourra songer à exercer sur lui des efforts modérés de traction.

Aussitôt que l’instrument est tombé , les matières passent abondamment dans les parties inférieures de l’intestin. Il faut favoriser cette marche en fermant avec soin l’orifice extérieur de la fistule , et en exerçant sur lui une compression plus ou moinsexacte. L’ouverture extérieure de l’anus anormal diminue rapidement d’étendue, jusqu’à ce qu’il n’existe plus qu’un

ANUS 2-5

pcrtuis à peine susceptible d’admettre une sondé de femme; mais, arrivée à cet état, elle resté long-temps stationnaire, et' il faut se borner à des soins de propreté , à une compression très- forte, et abandonner à la nature le soin du reste de la gué¬ rison. Lorsqu’on voit une ouverture fislùleuse persister pen¬ dant aussi long-temps , vis-à-vis d’une partie ou le canal digestif est plus long que partout ailleurs , ne semble-t-il pas que les matières soient portées vers cette ouverture , non pas par leur pesanteur , ou par regorgement , mais bien par une direction spéciale que leur impriment les contractions péristaltiques de l’intestin?

La méthode de traitement dont nous venons d’exposer les, traits principaux, se distingue de toutes celles qui ont été em¬ ployées ou même proposées jusqu’ici, en ce que le chirurgien qui l’emploie, agit sur l’éperon, et détruit la cloison qui sé¬ pare les deux parties du canal , au lieu de repousser cette cloi¬ son et de favoriser la formation , au devant d’elle, d’une cavité intermédiaire qui reçoive les matières de l’un des bouts, et les transmette dans l’autre. Il est évidentque l’opération adoptée par Depuytren, détruit immédiatement l'obstacle qui s’oppose au cours naturel des fèces, tandis que les moyens conseillés par Louis, Desault, et plusieurs autres chirurgiens, n’ont pour ef¬ fet que d’éluder cet obstacle, et de déterminer la formation de l’entonnoir membraneux, à l’aide duquel les matières pour¬ ront passer au devant de l’éperon.

Il ne conviendrait pas, toutefois , de pratiquer l’opération de Dupuytren dans tous les cas d’anus anormal. Ceux qui sont susceptibles de guérir par les moyens ordinaires , doivent être traités par la méthode généralement adoptée. Bien que l’em¬ ploi dé l’instrument de Dupuytren n’ait pas encore été suivi d’accidcns graves , on conçoit que ces accidens peuvent se ma¬ nifester, et l’opération de cet habile chirurgien , comme toutes les opérations importantes , ne doit pas être pratiquée sans qu’une absolue nécessité en impose la loi.

Le chirurgien ne saurait trop apporter d’attention , pendant le traitement deTabus anormal, à prévenir les accidens qui pour¬ raient naître de la rétention des matières fécales dans le boùt supérieur de l’intestin. Il ne faut pas, toutefois, s’alarmer trop ra¬ pidement : souvent de légères coliques, des épreintes , quelques douleurs, se manifestent pendant les premiers temps de l’usage de la compression ; mais tout rentre bientôt dans l’ordre ac¬ coutumé, et il n’est pas même besoin, dans beaucoup de cas , de lever l’appareil, ou si on le fait , on peut le réappliquer im¬ médiatement après' que l’évacuation est terminée. Il n’en est pas de même quand les coliques sont vives, que le malaise est insupportable, que le pouls devient vite, petit et serré. Le

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chirurgien doit alors rétablir la liberté de l’cxcrélion, et laisser pendant plusieurs jours un simple bandage de corps;, quelques •compresses et de la charpie sur la plaie. L’habileté consiste , dans ce cas, bien plus à prévoir et a prévenir de pareils événe- mens qu’à les combattre. Si des accidens produits par l’engoue¬ ment du bout supérieur de l’intestin , se manifestaient après la cicatrisation complète de la fistule stercorale, et ne cédaient pas h la diète, aux délajans, aux purgatifs et aux autres moyens indiqués en cas pareil ^ il faudrait inciser la cicatrice , détruire l’obstacle, et rétablir l’anus anormal, qui, bientôt après, se rétrécirait de nouveau et se cicatriserait enfin. C’est au malade , après que son iuûrmité est guérie, qu’il importe dp se mettre à l’abri de la récidive , en vivant sobrement, et en évitant tous les excès qui pourraient déterminer de l’embarras dans le canal intestinal.

Lorsque l’anus anormal a résisté aux moyens de traitement dont il vient d’ètre question, ou lorsqu’il n’était pas suscepti¬ ble d’en recevoir l’application , le chirurgien peut encore sou¬ lager le malade , pallier une partie des inconvéniens qui sont attachés à son infirmité, et prévenir les accidens plus ou moins fâcheux qui pourraient se manifester. Une extrême propreté est la condition première et la plus indispensable à laquelle le sujet doive .sc soumettre. Cette propreté est utile , non-seulement pour empêcher l’odeur des fèces d’infecter tout le corps du ma¬ lade , et de s’identifier pour ainsi dire avec les vêtemens qui le couvrent, mais encore pour prévenir ces inflammations érysi¬ pélateuses et accompagnées de l’érosion des tégumens, .qui se développent si fréquemment autour de l’orifice fistuleux , et qui déterminent de si vives douleurs. L’appareil qui recouvre l’anus anormal devra donc être renouvelé très-souvent , et des lava¬ ges avec l’eau froide aiguisée de vinaigre ou d’une petite quan¬ tité d’alcool camphré , seront pratiqués plusieurs fois par jour suivant l’abondance des matières auxquelles il donne issue.

Les chirurgiens ont inventé des machines plus ou moins com- pliquécsct destinées àrecevoir età conserver les matières sterco- rales, sans qu’elles se répandent sur les parties voisines de la plaie, et sans que leur odeur se fasse sentir. L’une des plus simples et des plus utiles de ces machines , consiste dans un brayer or¬ dinaire qui supporte , au lieu de pelotte , une plaque d’ivoire , percée à son centre d’une ouverture qui doit correspondre à celle de l’anus anormal. Un tube de gomme élastique , garni d’une soupape qui s’ouvre par en bas , et que la pression la plus légère suffit pour abaisser , conduit de la. plaque à un réservoir d’argent. Ce dernier, vissé sur l’extrémité inférieure du tube , est fixé , quand l’anus anormal occupe l’aine, à la partie supé¬ rieure de la cuisse, qui conserve la liberté de ses mouyemens. L&

ANUS 27

réservoir peut être enlevé et nettoyé sans qu’il soit nécessaire de déranger le reste du bandage. On ne devra cependant ja¬ mais laisser écouler un seul jour , sans ôter ce dernier au moins une fois le malin et une fois le soir, afin d’en laver avec soin toutes les parties qui ont été souillées par le contact des ma-, lières sterçorales. Il est facile de voir que la plaque d’ivoire, le tube et lé réservoir peuvent s’adapter à une ceinture élasti¬ que ou à tout autre bandage analogue, afin de pouvoir être appliqués aux anus anormaux qui occupent l’ombilic, la li¬ gne blanche, la région lombaire ou d’autres parties de l’abdo¬ men. On a reproché a la plaque d’ivoire d’être trop dure, çt d’exercer, par conséquent, une compression trop douloureuse; mais il serait possible de la remplacer par une plaque d’acier, percée également à son centre , et garnie a sa circonférence d’un bourrelet garni en crin, et soigneusement recouvert de taffe¬ tas ciré. Le malade aurait deux bandagés semblables, afin de pouvoirmettre l’un, pendant qu’il ferait recouvrir l’autre. Nous ne décrivons que cette machine, parce qu’elle peut fournir ,une idée exacte de toutes les autres, qui n’en différent pas dans leurs dispositions essentielles. ,

Lorsque l’anus anormal communique avec la partie supé¬ rieure de l’intestin grêle , et que le malade maigrit, s’épuise , et menace de .tomber dans un état de marasme, il faut ralentir autant que possible celte marche des accidens, il l’aide d’un ré¬ gime analeptique, et en s’opposant à l’issue trop rapide des ma¬ tières encore chargées de chyle. Il faut les faire sé journer dans les intestins pendant autant de temps que le malade peut le sup¬ porter*' afin que les vaisseaux absorbans s’emparent d’une plus grande quantité de matières nutritives. On remplit cette indi¬ cation en exerçant sur l’orifice fistuleux une compression plus ou moins forte , ou en le fermant à l’aide d’un obturateur, que l’on ôte toutes les fois qu’il en est besoin.

Enfin, le chirurgien doit s’attacher à prévenir le renverse¬ ment et la chute de l’intestin. Il y parvient a l’aide de ce même obsturateur, dont il vient d’être parlé. Desaiilt a conseillé de faire servir à cet usage un tampon de linge assez gros pour remplir exactement la cavité de l’intestin et le maintenir au dessus de l’ouverture anormale, sans toutefois agir avec trop de force sur cette dernière, ce qui la dilaterait outre mesure. Un plumasseau de charpie recouvrira la plaie, et sera appliqué sur la base du tampon; quelques compresses et un bandage médiocrement serré maintiendront ces pièces d’a,ppareil dons une situation convenable , et exerceront sur elles et sur la fis¬ tule une compression médiocre. Ce procédé réunit le triple avantage de ne point confondre les parties, de s’opposer effi¬ cacement a la sortie des matières , et de maintenir l’intestin

a8 AORTE

dans la cavité du ventre. Si un peu de fluide s’échappe sur les côtés du tampon, il est absorb ■ par la charpie, et ne séjourne pas assez long temps pour produire des excoriations. Un peu de gène pour le malade résulte d’abord de cet appareil; de lé¬ gères coliques sc font même quelquefois sentir; mais bientôt les évacuations deviennent plus régulières, l’intestin s’habitueà être débarrassé des matières qui s’y accumulent à des interval¬ les déterminés, et dont la longueur varie suivant la sensibilité du malade et les alimens dont il fait usage.

ANXIÉTÉ, s. f. , anxietas ; état de malaise général, diffi¬ cile à décrire , dans lequel le malade se plaint de souffrir, sans pouvoir ordinairement dire dans quelle partie, du corps; il s’agite en tout sens , et pense , en prenant diverses' positions successives, qu’il échappera enfin au sentiment de douleur vague qu’il éprouve ; mais en vain il se meut en cent façons , l’anxiété durant autant que la cause qui la produit , à moins qu’un sommeil passager n’en interrompe le cours. L’anxiété n’est donc qu’un symptôme, et jamais une maladie. C’est tantôt un signe avant - coureur , et tantôt un signe caracté¬ ristique , dont il est difficile d’évaluer l’importance lorsqu’il est seul. Dernier degré de I’agitation , l’anxiété se rattache ainsi qu’elle aux mêmes affections.

Sous le nom d 'anxiété précordiale , on désigne une sensation douloureuse que lés malades rapportent k la région du coeub , et qui est tantôt un signe des maladies de ce viscère ou des grqs vaisseaux qui en partent , et tantôt celui d’une lésion ai¬ guë ou chronique du poumon , de la plèvre ou de l’estomac. Voyez thorax , gastrite , pleurésie , etc.

ÀORTE , s. f. , la plus grosse des artères du corps , celle d’où naissent toutes les autres. Riolan a rassemblé , dans son Anthropographie, les' différentes étymologies qu’on a données de ce mot, qui fut, à ce qu’il paraît , introduit dans le langage médical par Aristote , et qui , suivant toutes les apparences aussi , dérive de la comparaison établie entre la grande artère du corps et le fourreau d’une épée macédonienne.

§. i. L’aorte naît du ventricule gauche ou postérieur du cœur, à peu près vers le milieu de la hauteur de la cinquième vertèbre dorsale. Elle sort de la partie supérieure et un peu antérieure de cette cavité , à fort peu de distance de la cloi¬ son ventriculaire. On dirait même , a raison du grand nombre de parties qui l’entourent , qu’elle s’élève du milieu du cœur. On trouve effectivement à sa gauche l’artère pulmonaire, qui la croise et qui en couvre un peu la partie antérieure , à sa droite la veine-cave supérieure avec l’oreillette antérieure , et en arrière l’oreillette postérieure ou gauche. Elle suit alors une direction oblique de bas en haut , de gauche à droite , et

AORTE 29

un peu d’arrière en avant, ce qui fait qu’on lui a donne' le nom d’aorte ascendante ( aorta ascendens ), Mais , bientôt ’, sortant du péricarde, dans lequel elle avait e'te' renfermée jus¬ qu’alors , elle s’incline en sens inverse , c’est-krdire de droite k gauche et d’avant en arrière , et décrit une courbe qu’on ap¬ pelle crosse de V aorte ( arcus aorticus ) , parce qu’à raison de sa figure , on a cru lui trouver quelqu’analogie avec la crosse d’un évêque. Cet arc ne ressemble k aucune figure géométrique, car on ne peut le rapporter ni à l’ellipse , ni au cercle , ni à la parabole. La courbure qu’il présente en avant ne correspond même pas d’une manière exacte k la concavité qu’il offre du côté de sa face postérieure. Une pareille disposition, en apparence irrégulière , était nécessaixe k cause des parties au milieu desquelles l’aorte doit passer , et auxquelles elle est unie par du tissu cellulaire. La crosse ou l’arc de celte ar¬ tère monte, entre le tronc de l’artère pulmonaire, l’oreillette droite, la veine-cave supérieure et l’oreillette gauche, pendant un trajet de trois travers de doigt à peu près , c’est-à-dire de seize lignes ou deux pouces. Arrivée presqu’k la hauteur de la seconde vertèbre du dos , l’aorte sé porte k droite et un peu en avant , passe sur la division gauche de l’artère pulmonaire, puis sur la bronche gauche , descend ensuite de droite k gauche et d’avant en arrière , et , quand elle est pai-venue au corps de la quatrième ou cinquième vertèbre dorsale , libre désormais de toute contrainte, elle redevient di-oite, se place sur la par¬ tie latérale gauche de la colonne vertébrale, derrière la plèvre, à gauche de l’oesophage, du canal thoracique et de la veine azygos , et descend jusque vers le milieu de la quatrième ou cinquième vertèbre lombaii-e , en se rapprochant toujours peu k peu de la ligne médiane, sans jamais néanmoins la suivre parfaitement'* Depuis la fin de sa crosse , elle porte le nom d 'aorte descendante ( aorta descendens). On partage celle-ci elle-même en deux portions , dont l’une est improprement ap¬ pelée thoracique ( aorta thoracica ) , puisque les deux poin¬ tions précédentes de l’aorte sont de même contenues dans la poi¬ trine, et dontl’aiitre se nomme abdominale (aorta abdominalis). Les limites entre ces deux portions sont tracées par le dia¬ phragme, entre l’écarcement des piliers duquel l’aorte trouve une ouverture particulière ( hiatus aorticus ) qui lui livre pas¬ sage. Dans l’abdomen, elle est placée k la gauche de la veine cave inférieure, et derrière le péritoine qui la recouvre immé¬ diatement. Arrivée k la quatrième ou cinquième vertèbre lom¬ baire, l’aorte se divise en deux gros troncs, qui sont les artè¬ res iliaques primitives.

Il s’en faut de beaucoup que la .capacité de l’aorte soit la même dans toute son étendue. A sa sortie du cœur, elle est

3o AORTE

circulaire, et elle a un diamètre de onze à treize lignes. Un peu plus haut, on aperçoit , à sa surface, trois petites élévations ( aortœ tubera ) , auxquelles correspondent intérieurement trois fossettes dont nous devons la première figure et la pre¬ mière description a Yalsalva, ce qui fait qu’elles ont retenu le nom dé cet anatomiste, et qu’on les appelle sinus de Valsalva ( sinus Vaïsalvæ), En cet endroit, l'aorte est plus large ; elle représente un cercle dont la périphérie est élargie, sur trois points différens , par les segmens d’autant de cercles plus pe¬ tits, et si on mesure son diamètre a partir du milieu d’uii de: ces derniers cercles , 6n‘ reconnaît qu’il a Une ligne ou une ligne et demie d’étendué dë plus qu’aùparavaut. Au-dessus de ces petits sinus, l’aortê reprend son premier calibre, peut-être, même sè rétrécit-elle un peu ; mais à deux ou trois travers de doigt de la base du cœur, du coté gauche , et vers la convexité de sa crosse, elle s’élargit considérablement, s’évase , et forme une espèce de rigole, que Yalsalva, le premier aussi qui l’ait décrite, appelait g-cuid sinus de l'aorte ( sinus aortœ niaxîmus ou quartus), et qu’on ne nomme pas moins fréquemment lè bulbe de V aorte. Cé sinus a une forme elliptique, et son plus grand diamètre, qui correspond à l’endroit où l’aorte fournit sa première grosse branche, surpasse au moins d’un quart ce¬ lui de cette artère ù son origine. L’aorte se rétrécit beaucoup après avoir donné ses trois premières branchés; oné value à deux lignes la différence qui existe entre ses diamètres mesurés im¬ médiatement avant la première et' après la troisième. Elle di¬ minue ensuite de calibre par degrés , mais d’une manière trop peu uniforme pour qu’on puisse dire que sa cavité est conique , comme l’ont fait plusieurs anatomistes. Portai dit l’avoir vue ré¬ trécie derrière le diaphragme dans trois sujets. 11 ajoute ne l’avoir pas trouvée plus dilatée à sa fin , vers les Vertèbres des lombes , dans les femmes que dans les hommes , ainsi que Freiud, Senac , et plusieurs autres l’ont prétendu.

À sa sortie du coeur , l’aorte est garnie de trois vàlvùles se¬ mi-lunaires, situées l’une en devant, l’autre en arrière., et la troisième en bas , dont chacune supporté un petit tubercule au milieu de son bord libre. Ces tubercules ont été découverts par JulesUésar Aranzi, et ils portent son nom ( Arantii no- duli ou gloluli. )

Les branches qui naissent de l’aorte sont très-nombreuses. Dans le péricarde, elle fournit les artères coronaires du cœur, qui s’en détachent a la hauteur du bord supérieur des valvules antérieure et postérieure , mais dont l’orifice est néanmoins situé assez haut pour que le bord du repli ne puisse pas le cou¬ vrir et l’obstruer. De la partie supérieure et convexe de sa cros¬ se, on voit communément sortir , a côté l’un de l’autre, trois

AORTE 3i

gros troncs , destines à alimenter la tète , le cou et lès bras. Ce sont les artères iNiiOMiNÉE, carotide gauche et sous-clavière <lii même côte. Ces trois troncs Oui cela de commun qu’ils forment un angle obtus' avec la portion de l’àorte d’oèi ils naissent, tan¬ dis qu’ils en forment un aigu , ou du moiiiï droit, avec la con¬ tinuation' décetté artère. L’aorte fournît peu de rameaux dans son trajet à trâv'ei'S Ta poitrine ; il ne -s’en' détache que huit, neuf Ou dix intercostales, deux bronchiques inférieures, et un nombre indéterminé d’oESornAGiENiiàs. Entre les piliers du diaphragme , elle donné les DiAPuRAGiü’ATi^uEs supérieures , et un peu plus lias lès inférieures. Mais c’ést surtout dans l’ab¬ domen qu’elle, se partage en troncs aussi volumineux qu’im- portans , qui sont : le tronc coeltAqüê , la mésêntérjque su¬ périeure , les rénales , les spermatiquEs, la mésentérique in¬ férieure, quâtré', cinq on six lombAires , la s'àôréè moyenne, et beaucoup d’autres plus petités , parmi lesquelles les moins inconstantes sont les surrénales moyennes et les urétéEines moyennes. 11 est h remarquer que ces diverses branches nais¬ sent de tous les points dé; la circonférence de l’aorte. Ainsi , les intercostales et lombaires' sortent de sa partie postérieure , la coeliaque, lès mésentériques, la spermatique gattèhe, les bronchiques et lès diaphragmatiques de l’ antérieure , enfin les rénales et les coronaires des latérales.

L’aorté présenté', dàns le fœtus, quelques particularités dont on doit tenir compte. La crosse offre une courbure bien moins prononcée que celle qu'elle acqulèèt par degrés, à mesure que le corps prend de l'accroissement ; mais il est à remarquer «qpie la bronche gauclïe, autour dé laquelle elle se contourne , est située aussi plus en arrière. Suivant Portai, l’air qui s'intro¬ duit dans le poumon, à l’instant où l’enfaùt vient à respirer , relève cette bTo'nche gauche, et le changement de direction qu’elle éprouve ainsi, est regardé pàT lui comme étant, en grande partie , la causé de celui que subit ’a son tour l’aorte.

Le grand siùiis sé voit' déjà chez réüfàirf , et même dans le fœtus ; mais il n’est pas à beaucoup près aussi prononcé que dans l’adulte, quoique Morgâgni l’ait trouvé quelquefois très- dévelôppé. Il a été attribué, avec bèaticoup d’apparence de raison , au choc que lé sang fait éprouver à la courbure de l'Aorte. En effet, si on prolonge par la pèiisée l’axe de l’ou¬ verture aortique du ventricule gauchè, la ligne idéale vient correspondre en haut au point où l’artère présente la -dilata¬ tion la plus considérable, à celui, aussi^où se manifestent la plupart dès anévrismes dont elle e'à frappée. Les petits sinus il’ ont pas d’autre origine. Evidemment ils sm.it le produit de l’effort du sang contre les parois de Parère, rarsque ceîh- ci venant à se contracter, les valvules semi-lunaires l’empè-

3a AORTE

chent de rentrer dans le ventricule , et rejettent en dehors la pression qu’exerce ce liquide rëfoulé de haut en bas.

Enfin , dans le fœtus., on voit encore sur la partie concave de la crosse de l’aorte le canal artériel , placé un peu en de¬ hors, et presqn’en face de l’origine de la sous-clavière gau¬ che. Ce canal , dont le diamètre égale à peu près la moitié de celui que l’aôrte offre en cet endroit , se ferme quelques mois après la naissance. Cependant , il n’est quelquefois oblitéré en¬ tièrement qu’au bout de deux ou trois années. Il commence à se fermer du côté de l’aorte. Dans l’adulte, il est remplacé par- un cordon ligamenteux , arrondi , qui unit l’aorte et l’artère pulmonaire ensemble.

§. il. Nous n’avons décrit jusqu’ici que la disposition or¬ dinaire de l’aorte , qu’on a qualifiée de. naturelle , parce que c’est celle que l’on rencontre chez le plus grand nombre des sujets ; mais cette artère présente une foule a’anormalies, dont il est important de signaler au moins les principales, et dont quelques-unes sont de la plus haute importance , en ce qu’elles provoquent des incommodités assez graves.

Le diamètre de l’aorte est sujet à varier, soit en plus, ce qui constitue l’anévrisme de l’artère , dont il sera parlé plus bas , soit en moins , et le rétrécissement peut être local ou gé¬ néral. Il est rare qu’on l’observe dans toute l’étendue de l’aorte. Cependant, Morgagni rapporte plusieurs exemples de celte dis¬ position , et Meckel en a décrit un fort remarquable -, dans le cas dont parle l’anatomiste allemand , l’aorte n’avait que huit lignes de diamètre , à sa sortie du cœur , tandis que l’artère pulmonaire en avait treize , de sorte que le cœur recevait une fois et demie plus de sang qu’il n’en faisait passer dans le corps j aussi le sujet, qui vécut jusqu’à l’âge de dix-huit ans, éprou¬ vait-il des palpitations et une anxiété affreuse. Pâlis a tracé également l’histoire d’un rétrécissement purement local de l’aorte ; chez une femme de cinquante ans , l’artère fut trouvée tellement rétrécie entre le ligament artériel et la première in¬ tercostale inférieure, qu’à peine pouvait-elle admettre une plume à écrire ; ses parois n’étaient d’ailleurs ni amincies , ni épaissies , et pour obvier à l’obstacle que ce vice de conforma¬ tion aurait apporté au cours du sang, toutes les anastomoses qui unissent les branches de l’aorte ascendante avec celles de la descendante, s’étaient dilatées à un point énorme.

L’une des anormalies les plus rares de l’aorte , est son dé¬ faut de connexion ajfec le cœur, que Rœderer a rencontré : l’artère , située , comme à l’ordinaire , le long de la partie gau¬ che de la colonne vertébrale* ne décrivait pas de courbure, à la hauteur du effur, n’adhérait à cet organe que par du tissu cellulaire , et fournissait, de sa partie supérieure les sous-cla-

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Vières et les carotides , qui ne formaient point atigle avec elle. Un pareil cas doit nécessairement être fort rare.

Il est un peu plus commun de voir l’aorte, implantée à la fois sur les deux ventricules, empiéter plus ou moins sur celui du côté droit, qui , moyennant une ouverture pratiquée à la base de la cloison, lance dans son intérieur une partie du sang qu’il contient.

Quelquefois l’aorte ne forme pas de Crosse , mais, immédia¬ tement après sa sortie du ventricule, elle se divise en deux troncs , l’un ascendant , et l’autre descendant. Kliuz a observé cette anormalie : l’sforte supérieure s’élevait h la hauteur de quatre pouces sans fournir de branches , et donnait alors les trois troncs ordinaires} du reste , le cœur lui-même était per¬ pendiculaire , et non pas oblique. On n’a point encore trouvé les deux portions de l’artère tellement distinctes l’une de l’au¬ tre , qu’elles naquissent chacune d’un point isolé de la périphé¬ rie du Ventricule gauche; mais il paraît qu’une pareille' dispo¬ sition ne serait pas impossible à rencontrer , si l’on en juge du moins par un cas , qui s’en rapproche beaucoup , dont Malaé carne nousa transmis les détails. Il s’agissait d’une aorte qui, àla vérité, était simple à son origine, mais qui déjk aussi montrait en cet endroit une tendance manifeste à la bifurcation ; en ef¬ fet, elle était de forme ovalaire : Son diamètre était de seize li¬ gnes d’avant en arrière, et de vingt-deux d’un côté à l’autre ; elle renfermait cinq valvules ; h trois lignes de distance du cœur , elle se partageait en deux branches , qui , quatre pouces plus loin, se confondaient ensemble, pour donner naissance k l’aorte descendante. Chacune de ces branches fournissait d’abord la sous-clavière, puis la carotide externe , et enfin la carotide in¬ terne de son côté. Hommel avait déjk rencontré celle aberra¬ tion, et il avait vu, en outre, que l’oesophage et la trachée-ar¬ tère passaient entre les deux crosses.

Dans d’autres cas , tels que ceux qui ont été décrits par Klinkosch Caillot et Meckel , l’aorte contourne la bronche droite, au lieu de la gauche , pour gagner la partie latérale gauche de la colonne épinière. Assez souvent aussi , il y a trans¬ position des artères qui émanent de la crosse ; la sous-clavière droite naît plus ou moins loin du côté gauche , et , pour ga¬ gner le bras auquel elle doit se distribuer, elle passe , soit en¬ tre la colonne vertébrale et l’œsophage,ce qui est le cas le plus ordinaire , soit entre l’œsophage et la trachée-artère , soit enfin entre celle-ci et les autres branches sortiet de la crosse. Cette Variété d’origine de la sous-clavière droite mérite surtout de pous arrêter, parce qu’elle devient la source d’une affection particulière, qui a été désignée sous le nom assez ridicule de dysphagia lusoria par Bayford , et sous celui , non moins in-;

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convenant, de dyscatohrosis cingiologica, par Ploucqnet. Il en résulte effectivement que la déglutition se trouve gênée pendant toute la vie , mais moins à la vérité dans l’enfance qu’après la puberté, parce que la trachée-artère devient de moins en moins flexible avec les- progrès de l’âge. Tes caractères assignés par Bayford et Àutenrielli à cette espèce de dysphagie, dont Pfleiderer adonné une bonne monographie, sont de persister durant la vie entière, d’augmenter à l’époque de la puberté, et par l’effet de la pléthore , surtou t chez les femmes , de di¬ minuer au contraire par la continence et les émissions sangui¬ nes , de n’être jamais accompagnée de vondssemens , quelques difficultés que présente d’ailleurs la déglutition, enfin de pro¬ duire , pendant l’ingestion des alimens , non pas de la dpu- leur,mais le sentiment d’un obstacle situé à la partie supé¬ rieure de la poitrine , sentiment qu’accompagnent une anxiété affreuse , des palpitations de cœur , et une sorte de suffo¬ cation'.

C’est surtout dans les branches qui émanent de sa crosse, que l’aorte est sujette à offrir des variétés , dont nous allons main¬ tenant rapporter les principales.

Il n’est pas rare que l’artère innommée manque , et que la sous-clavièr.e et la carotide droite naissent immédiatement et séparément de l’aorte même, dont la crosse est alors couron¬ née de quatre branches au moins. On a même vu, dans ce cas, chez certains sujets, la sous-clavière ne se montrer qu’après la carotide , et sortir de la concavité de la crosse , tandis que c’est ordinairement de sa partie antérieure qu’elle se détache. 11 n’y a qu’un pas de cette variété à celle dont nous avons parlé dans l’un des paragraphes précédens , puisqu’on a vula sous-clavière droite naître entre la gauche et la carotide du même côté, ou entre la sous-clavière gauche et la carotide droite , plus en de¬ hors que laquelle s’observait aussi la carotide du côté gauche.

Quelquefois la crosse de l’aorte produit plus de quatre bran¬ ches. Non-seulement le tronc innommé n’existe point , mais encore l’artère vertébrale naît de la courbure , entre la sous- çlavière et la carotide du côté gauche. On n’a jamais trouvé que la vertébrale gauche qui fût dans ce cas.

Chez’ d’autres sujets , plus de trois branches couronnent la crosse de l’aorte , quoique le tronc innominé existe. Le nom¬ bre en est accru alors , soit par l’artère vertébrale gauche, soit par la thyroïdienne inférieure, o'u par la mammaire interne droite, ou enfin par une thymique. Quelquefois la crosse de l’aorte produit seulement deux artèies vertébrales gauches à Ja fois.

Quoique la crosse ne donne que trois branches, ces bran¬ ches peuvent s’écarter beaucoup de la disposition qui leur est

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Ordinaire. Tantôt la sous-clavière et la carotide droites sont sé¬ parées, et celles du côté opposé confondues, aù contraire, en un seul tronc; tantôt il y a un tronc commun pour les deux caro¬ tides, tandis que les sous-clavières sont isolées ; tantôt enfin la carotide gauche naît aussi du tronc innommé, et à sa place 'on rencontre la vertébrale du même côté. '

Enfin , il peut n’y avoir que deux-branches , soit que le tronc, innominé produise les deux carotides , soit que celle du «été gauche provienne , comme l’autre , d’un tronc commun avec la sous-clavière correspondante.

Les autres branches de l’aorte sont , généralement parlant , moins sujettes à varier , mais, néanmoins elles présentent aussi un assez grand nombre d’aberrations. C’est ainsi , par exemple , qu’il est bien plus ordinaire de rencontrer plusieurs artères ré¬ nales qu’une seule , et qu’il n’est pas rare de trouver le tronc coeliaque partagé en deux ou trois branches , ou de voir la mésentérique supérieure double.

§. lit. Les anciens n’ont pu que former des conjectures sùr les usages de l’aorte , qui n’ont été bien connus qu’à l’époque où l’on découvrit la circulation du sang. Elle sert à transmettre le sang du cœur aux autres artères du corps. Cependant quoi¬ qu’elle ne soit, en grande partie , qu’un canal de transmission, elle donne aussi quelques branches qui se portent immédiate¬ ment dans les organes , et il est à remarquer que ceux qu’elle alimente ainsi d’une manière directe, jouent un rôle fort impor¬ tant dans l’économie , comme le cœur et les appareils digestif et génito-urinaire. Sa texture étant la même que celle des autres trOncs artériels d’un certain volume, nous ne nous en occupe¬ rons qu’à l’article artère. Les valvules dont elle est garnie à sa sortie , sont destinées à empêcher. le sang de refluer dans le ventricule, lorsqu’après la contraction du cœur, l’aorte se resserre sur la colonne de liquide qu’il a lancée dans- son intérieur.

§. iv. Renfermée dans l’intérieur du thorax et de l’abdomen, entourée de viscères chargés des plus importantes fonctions, et dont l’action est sujette à varier par l’influence des causes les plus légèrës , l’aorte est une des parties du corps dont on connaît le moins les maladies, et une de celles qu’il est le plus difficile de rétablir dans l’état d’intégrité nécessaire à la con¬ servation de la vie.

Les anciens ne nous ont presque rien laissé sur les maladies de cette artère , et malgré les travaux des modernes, ces affec- ^ tions sont si peu connues, qu’en parler c’est plutôt signaler une lacune de la pathologie que donner l’état actuel de la science relativement à elles. Qu’on ne- nous accuse point de vouloir abaisser les travaux de JMorgagni , de Sénac , de Corvisait

3.

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et de Laënnec ; nous savons combien sont louables les recher¬ ches auxquelles ces hommes distingués se sont livrés; nous con¬ venons qu’ils ont contribué puissamment h mieux déterminer la nature des anévrismes de l’aorte , qu’ils nous ont, surtout, appris à reconnaître ces anévrismes , à les distinguer de ceux du cœur et des autres affections de ce viscère, ainsi que de toutes les autres maladies de la plèvre , du péricarde et du poumon , avec lesquelles on est exposé à les confondre. Mais l’aorte n’est pas seulement sujette aux anévrismes : elle peut être enflammée; ses tuniques peuvent devenir le théâtre de la formation de matière's squirreuses ,' stéatomateûses ; elles peuvent s’incruster d’uné substance calcaire, ou s’ossifier. Or, toutes ces altérations morbides n’ont pas encore été étudiées en elles-mêmes ; les auteurs qui s’en sont occupés n’en ont parlé qu’à l’occasion des anévrismes , et c’est pourtant de la connaissance exacte des causes et du développement de ces altérations que dépendra une bonne théorie physiologique sur la production des anévrismes, qui ne consistent pas dans une simple dilatation des tuniques aortiques. Il ne nous appar¬ tient pas de remplir cette lacune , mais nous avons dû l’indi- qaer , afin que les hons observateurs travaillent à la faire dis- paraîtr'e : nous allons exposer le peu qu’on sait sur cet important sujet de recherches.

i°. Inflammation de l’aorte. Si une maladie était nouvelle parce qu’elle n’a été observée que depuis peu, il n’y en aurait pas de moins ancienne que celle-ci. Depuis que Frank a fixé l’attention. sur elle, chaque jour on reconnaît qu’elle n’est rien moins que rare. Hodgson, Farre, Travers, Yaidy, en ont vu des exemples non équivoques ; Delasalle vient de publier la relation de deux cas très - curieux de celte nature , et plu¬ sieurs anatomistes français ont recueilli, sur cette maladie, un certain nombre d’observations qu’ils se proposent de mettre au jour. Récamier et Laënnec l’ont observée.

Il n’est pas rare de trouver, à l’ouverture des cadavres, la membrane interne de l’aorte d’uné couleur rouge plus ou moins foncée. Tantôt cette couleur est répandue uniformément sur tout l’intérieur du vaisseau, tantôt elle est circonscrite , tantôt elle est inégalement foncée , ou même elle est interrom¬ pue par des portions de la membrane qui sont demeurées blan¬ ches; tantôt enfin elle se prolonge et se perd peu à peu sur la membrane, ou bien elle finit brusquement, et se termine par un bord disposé' en zigzag. Cette couleur , plus foncée , plus vermeille , presque pourpre vers les valvules, et sur elles, est d’un rouge mat à l’origine et à la crosse de l’aorte, où on la remarque plus souvent que dans toute autre partie de ce vaisseau.

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Laënnec dit que l’onne distingue jamais de capillaires injec¬ tés; il se peut qu’il n’en ait point vu, mais nous en avons trouvé qui l’étaient visiblement. Très - rarement la membrane in¬ terne est sensiblement augmentée d’épaisseur; mais est-il bien facile de s’assurer de cette circonstance ; l’arachnoïde euflam- "mée devient-elle toujours plus épaisse? Portai et Vaidy ont trouvé la membrane interne de l’aorte évidemment épaissie dans deux cas où elle était d’un rouge foncé et inégalement réparti. Si, dans le cas dont nous nous occupons, on enlève la membrane interne , souvent on trouve la membrane mu¬ queuse oulafibreuseblanche, comme dans l’état normal. Dalban ' a néanmoins vu de petits foyers purulens , semblables à des pustules miliaires , entre ces deux tuniques, chez un sujet dont l’aorte était d’un rouge intense dans une grande partie de son étendue.

La membrane interne de l’aorte n’est pas. toujours d’un beau rouge , elle est quelquefois violette ; quand cette circonstance a lieu, Laënnec se refuse a admettre que cette teinte soit une trace d’inflammation; il s’appuye sur ce qu’elle lui a paru être d’autant plus foncée que l’agonie a été plus violente et de plus longue durée. Mais la couleur violette se retrouve , dans les artères , à la suite de la ligature; on l’observe aussi dans les membranes séreuses enflammées; enfin, dans l’aorte, on voit souvent un mélange de plaques rouges et.de plaques violettes, séparées par des places blanches , ou contiguës les unes aux autres.

L’analogie de l’altération que nous venons de décrire avec l’état des artères évidemment enflammées par l’effet d’une liga¬ ture ne permet pas de douter que la rougeur de l’aorte ne soit une trace de l’inflammation dont ce vaisseau était le siège pendant la vie. On ne peut pas dire que cette rougeur dépende du sang qui aurait teint, en quelque sorte, la membrane; car, dans ce cas, non-seulemént la couleur serait toujours uniformément répan¬ due , mais encore il suffirait d’essuyer le tissu pour lui rendre sa couleur primitive, tandis qu’il faut quelques heures de macéra¬ tion pour lui enlever la teinte rouge dont nous parlons. La membrane interne des artères ayant la plus grande analogie avec les membranes séreuses, on ne peut exiger que l’inflam¬ mation y détermine toujours cette modification profonde de tissu qui résiste à plusieurs jours de macération. D’ailleurs , en adoptant cette méthode , quel organe serait susceptible d’in¬ flammation , puisqu’il suffit de prolonger la macération et de multiplier les lavages pour finir par faire disparaître la rou¬ geur la plus vive que l’on puisse observer dans un tissu en¬ flammé quelconque. Enfin, Abernethy, Cline et Hodgson ont VU l’inflammation de l’artère fémorale liée dans des cas d’am-

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pulation de la cuisse ou d’anévrisme de cette artère, s’étendre jusqu’au cœur, et l’aorte offrir, par conséquent, les mêmes al¬ térations morbides que le vaisseau primitivement phlogosé. L’in¬ flammation de l’aorte ne peut donc plus être révoquée en doute.

Quelles causes déterminent cette inflammation? quels signes '■ la caractérisent? quelle marche suit-elle? est-elle la cause pro¬ chaine des nombreuses altérations de tissu que l’on observe si souvent dans lés tuniques de l’aortë? et par quel traitement peut-on espérer d’en arrêter les progrès ? Ici commence l’in¬ certitude. Tout ce qu’on peut dire des causes de celte phleg- inasie , c’est que sans doute ce sont toutes celles qui augmen¬ tent l’activité de la circulation , et qui donnent au sang des qualités plus stimulantes , mais celte conjecture est purement théorique.

Frank semble donner , pour signe caractéristique , non pas seulement de l’inflammation de l’aorte , mais de celle du sys¬ tème artériel entier, les symptômes dont l’ensemble a reçu le nom de fièvre synoque. Delasalle révoque en doute l’exactitude de cette remarque ; dans les deux cas qu’il a observés , il n’a point retrouvé ces symptômes : le pouls était'pelit et faible, régu¬ lier d’abord, puis serré .et irrégulier. L’artcre semblait.être arrê¬ tée dans son développement, la peau était froide , la face pèle ,

_ la respiration gênée , l’anxiété excessive; des symptômes d’in- flammalionabdominaleavaient précédé ceux-ci ; on remarquait line bouffissure générale. Outre les- traces d’inflammation de' l’aorte, on trouva dans le cadavre dé celui qui avait eu une vive , douleur de tête , une turgescence sanguine du cerveau et quel¬ ques taches rouges sur l’arachnoïde; il n’y avait rien de remar¬ quable dans la membrane muqueuse des voies digestives. Dans l’autre cadavre, outre les traces d’inflammation que présentaient non-seulement l’aorte , mais encore toutes les artères et toutes les veines principales, ainsi que les névrilèmes des' principaux troncs nerveux , on en trouva dans toutes les membranes, etdans tous les organes, excepté au foie et a la rate. Dans les artères, il n’y avait nulle trace de suppuration; la tunique interne de ces vaisseaux était an peu épaissie, et difficile à détacher, ex¬ cepté dans les endroits où elle était violette.

Le fait suivant, que rapporte Frank , diffère beaucoup de ceux qu’a observés Delasalle. Un homme accusé d’un crime s’étant échappé des mains des gens de justice, éprouva des palpitations dans la course qu’il fît pour se soustraire à leurs poursuites ; le remord, la crainte du châtiment, et l’impression d’un froid rigoureux auquel il fut exposé pendant plusieurs nuits, qu’il passa sans abri , accrurent seS palpitations; à la suite d’un ac¬ cès de colère, il éprouva un sentiment de constriction vers le cœur, et en même temps >unc sensation telle qu’aurait pu la

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produire un vent froid dirigé sur ce viscèfe ; lorsque- Frank le vit , il était pâle , et soupirait incessamment ; son pouls battait de cent quatre-vingt-cinq à deux cent fois par minute ; d’abord fort , dur et tendu , il devint faible , vermiculaire et intermit¬ tent. Les battemens du cœur étaient convulsifs , accompagnés, de dyspnée et d’une vive douleur dans tout le thorax, mais, surtout au côté gauche et à l’hypocondre correspondant ; celte douleur augmentait au toucher. Continuellement sur le point de suffoquer, el tombant à chaque instant en syncope, ce mal¬ heureux vécut encore dix-hüit jours, au bout desquels il ex¬ pira en se retournant dans son lit. A l’ouverture du corps, on. trouva une rougeur foncée des artères et des veines de tout le corps, mais le cœur et la plèvre étaient enflammés, ainsique 'le péricarde , et le poumon était gorgé de sang; il y avait un épanchement séreux dans les cavités du péricarde et des. plèvres.

Faut-il admettre avec Frank qn’une grande anxiété thora¬ cique, une dorfeur ressentie vers le cœur, des palpitations, l’irrégularité et l’intermittence du pouls , les lipothymies, doi¬ vent faire présumer , lorsqu’on n’a point lieu de soupçonner d’autre affection , une inflammation du cœur , du péricarde ou des gros vaisseaux?

Recamier, observateur dont l’exactitude est si connue, dit avoir cru reconnaître l’artérite dans plusieurs cas, aux deux signes suivans : « i°. La face devient tout à coup violette chez un sujet qui n’avait pas précédemment de disposition à cette co- loration; 20. les battemens du cœur, examinés à la main ; de¬ viennent étendus et tumultuenx. » Une fois ce médecin an¬ nonça , en présence de Laënnec , une artérite d’après ces signes , et l’ouverture du cadavre confirma l’exactitude du diagnos¬ tic. Laënnec a vu les joues devenir un peu violettes, quatre ou cinq heures avant la mort, et, deux jours avant ce moment; fatal, les battemens. du cœur devenir plus fréquens, mais sans cesser d’être réguliers , sans être plus forts ni plus étendus» chez une jeune femme , dans le cadavre de laquelle on trouva une rougeur très-intense de toutes les valvules du cœur, de l’aorte et surtout de l’artère pulmonaire, et en outre une hydro¬ céphalie, des tubercules dans le poumon, de larges ulcérations tuberculeuses dans les intestins, un emphysème très-étendu dans plusieurs parties de la membrane muqueuse intestinale , et des traces de maux vénériens. Le malade dont parle Yaidy avait les lèvres bleuâtres, le pouls obscur el inégal, la respi¬ ration élevée, laborieuse ; il était dans un état de suffocation imminente; sa face était bouffie, son corps œdémateux, sur- •tout aux pieds et aux mains ; dans l’abdomen, il y avait des ' traces d’une légère phlogose des intestins grêles. L’inflanama--

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tion de l’aorte se prolongeait à tout le système artériel, et jus¬ qu’aux artères du "bras et du pied.

Dans un cas d’artérile générale observe' par Bard, et que nous rapporterons en détail à l’article arthrite , le pouls était inégal et obscur, les battemens des artères superficielles, telles que les carotides, les temporales, les radiales , le,s dorsales des mains, très - sensibles a la vue , et ceux du cœur étendus jusqu’à la ré¬ gion épigastrique.

Tout ce qu’on peut conclure de ces faits si peu nombreux , c’est que l’inflammation de l’aorte ne paraît pas avoir été ob¬ servée indépendamment de toute autre lésion. Les symptômes qui pourraient peut-être la caractériser, se sont jusqu’ici con¬ fondus avec ceux des maladies du cœur, du poumon, de la plèvre , de l’encéphale ou des intestins, qui la compliquent or¬ dinairement. Il faudra probablement encore un grand nombre d’années de recherches faites avec persévérance pour arriver à quelque résultat satisfaisant. Tous les médecins des hôpitaux doivent ne point perdre de vue cet intéressant sujet d’observa¬ tion. L’expérience n’a encore rien appris sur le traitement qu’il conviendrait défaire subir à un malade chez lequel on soupçonne¬ rait l’inflammation de l’aorte, plutôtinstinctivementque d’après dés signes meme probables, mais l’analogie porterait alors à mettreen usage ceux que l’on emploie dans les cas de péricardite.

L’inflammation aiguë de l’aorte étant encore si peu connue, jl serait téméraire de vouloir affirmer quoi que ce soit relati¬ vement à l’inflammation chronique des parois de ce vaisseau. Cependant, les douleurs qui, très-souvent, précédent ou ac¬ compagnent le développement des altérations de tissu de eette artère , et l’analogie de ces altérations avec celles que l’on re¬ trouve dans d’autres tissus, où nous les voyons se développer plus manifestement sous l’empire de l’inflammation chronique , nous portent à penser que plusieurs des lésions organiques de l’aorte sont dues à la même modification morbide. Mais ce qui pour d’autres organes est le résultat rigoureux des faits , n’est pour l’àorle qu’une conjecture analogique , qui doit seulement nous engager à ne pas négliger les moyens propres à faire ces¬ ser les douleurs sourdes que tant de personnes ressentent à la région précordiale et derrière le sternum.

2°. Il n’y a point d’exemple d 'adhérence des parois de ce vaisseau ; elle ne pourrait avoir lieu que dans le cas où une forte compression serait exercée sur lui par une tumeur volu¬ mineuse : encore ne serait-elle. pas complète, puisque la mort surviendrait avant que le cours du sang ne fût totalement inter¬ cepté. hesjetusses membranes qu’on a observées sur les artères enflammées ne pourraient favoriser cette adhésion dans une artère d’un calibre si considérable,

AORTE 4i

L’ ulcération n’a point été observée à l'aorte dans les cas d’inflammation aiguë , mais elle n’est pas rare dans ceux où la membrane interne est altérée dans sa texture. On trouve alors pour l’ordinaire, autour de l’ulcère, des traces d’une inflamma- tion toujours plus ou moins ancienne.

La gangrène de l’aorte , ou même de sa membrane in¬ terne seule , n’a point encore été vue par des anatomistes de foi.

3°. Il se forme quelquefois des 'végétations sur les valvules de l’aorte : Laënnec propose de leur donner le nom de végé¬ tations verrucfueuses , à cause de leur analogie de forme avec les verrues , et surtout avec celles des parties génitales. Elles ressemblent à une petite fraise ; elles sont allongées , cylin- droïdes , ou fusiformes , tantôt isolées et tantôt très-rappro- chées et très -peu saillantes. Laënnec en a vu quelques-unes qui avaient trois lignes de longueur. Elles sont charnues , peu consistantes , moins opaques que les valvules , blanchâtres comme elles ^ mais souvent piquetées de rose , de rouge eu de violet 5 elles adhèrent intimement à la membrane ; cependant , on peut quelquefois les en isoler sans les couper et seulement en ràclant cette membrane avec le manche du scalpel. La rup¬ ture des valvules et l’ulcération des parois de l’aorte peuvent se rencontrer avec les végéta dons : Hodgson en a vu un exemple.

Laënnec pense que ces végétations ont la plus grande ana¬ logie avec les concrétions polypiformes les plus compactes ; il a trouvé à leur centre une teinte violette sanguinolente, et quel¬ quefois même un petit caillot de sang. Il en conclut que ce sont de petites concrétions fibrineuses , qui , formées sur les parois des valvules par suite d’un dérangement quelconque de la cir¬ culation, s’organisent à la manière des fausses membranes que l’absorption et le mouvement nutritif convertissent en mem¬ branes accidentelles ou en tissu cellulaire. Cette explication , qui peut être vraie , n’est appuyée que sur une analogie peu prochaine , mais elle mérite d’être préférée à l’hypothèse pro¬ posée par Corvisart , qui , frappé de la ressemblance de ces végétations avec celles des parties génitales , les attribuait à l’action du virus vénérien. Laënnec fait remarquer , avec rai¬ son , que les maux syphilitiques sont très-fréquens , que ces vé¬ gétations sont fort rares , et que l’on observe ces dernières chez des sujets qui n’ont jamais eu aucune affection vénérienne.

Lorsque ces végétations, qui ont été vues pour la première fois par Rivière , sont peu nombreuses , elles ne gênent que peu ou point les mouvemens des valvules de l’aorte , et rien alors n’annonce leur existence : mais lorsqu’elles sont nom¬ breuses au point de gêner ces mouvemens , elles doivent occa- sioner des symptômes semblables à ceux du rétrécissement

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du à la transformation cartilagineuse ou à l’ossification des valvules, symptômes dont nous parlerons plus loin. Une seule fois , Laënnec a pu annoncer leur présence , et le diagnostic qu’il avait porté s’est trouvé juste , mais ces végétations oc¬ cupaient la valvule mitrale.

• Lorsque les végétations des valvules sont flottantes , Corvi- sart est porté à croire qu’elles peuvent être, de temps à autre, placées de manière à rétrécir momentanément le calibre de l’aorte , soit en abaissant les valvules par leur propre poids , soit en se présentant à l’orifice aortique pendant la contraction du ventricule : de là résultent l’interruption momentanée du cours du sang et les signes qui la caractérisent.

4°. La membrane interne de l’aorte est souvent ramollie et comme pulpeuse; sa surface est parsemée de tubercules aplatis, ou bien elle est rugueuse et inégale. Plus souvent encore , la membrane interne est jaune, épaissie, opaque, soit dans une partie , soit dans la totalité de son étendue ; elle offre ça et là des élévations, et si on l’incise dans les endroits où elle paraît soulevée , et qu’on presse ensuite dessus , on voit sortir par l’incision une matière pultacée ou sléatomateuse, dont la con¬ sistance varie , depuis celle de la bouillie ou du fromage, jus¬ qu’à celle du suif. Cette matière peut être accumulée en si grande quantité , que le calibre de l’aorte s’en trouve en partie oblitéré, au point qu’il ne reste plus qu’un passage très- étroit pour le sang. A cet état d’altération de l’aorte , auquel on a donné les noms d 'athérome et de stéatome , succède assez souvent l’ulcération des parois malades de ce vaisseau.

5°. Les transformations cartilagineuses de la membrane in¬ terne de l’aorte sont fort rares. Cette membrane est alors fen¬ dillée ; elle forme des espèces d’écailles saillantes dans la cavité du vaisseau. On trouve bien plus souvent les valvules aor¬ tiques converties en une substance albuginée, ou même en un cartilage : c’est même, selon Corvisart, la plus fréquente des lésions auxquelles la partie centrale de l’appareil circulatoire est exposée. L’ossification est promptement la suite de cet état morbide , qui augmente l’épaisseur, altère la forme des val¬ vules, et gêne leur mouvement. Par suite de cette dégénéralion, elles se trouvent quelquefois appliquées invariablement contre les parois de l’aorte ; plus souvent elles sont immobiles et abais¬ sées. Nous parlerons des effets de l’endurcissement cartilagi¬ neux , quand nous traiterons de l’ossification de ces valvules.

6°. Ossification de l'aorte. Cette altération de tissu est une de celles que l’on trouve le plus fréquemment dans les cada¬ vres. Bichat et Baillie disent que, passé l’âge de soixante ans, la plupart des sujets offrent cette dégénération remarquable , qui était jadis connue sous le nom d’os du cœur : c’est ainsi qu’un

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état morbide était érigé en disposition normale , en raison de sa fréquence. Vésale a prouvé le premier que cet os prétendu n’existait pas comme on l’entendait.

L’ossification de l’aorte que l’on observe le plus fréquemment est celle qui s’établit à l’origine de ce vaisseau , soit qu’elle l’envahisse de manière à former un cercle osseux , soit qu’elle ne forme qu’un arc de cercle. Mais cette partie de l’aorte n’est pas la seule où l’on observe une altération de ce genre ; tous les points du vaisseau peuvent s’incruster de phosphate cal¬ caire : il résulte de cette incrustation des taches blanchâtres , ou des écailles sèches, semblables à une coquille d’œuf, ou des plaques plus ou moins étendues, compactés, disséminées çà et là sous la membrane interne du vaisseau ; ou bien ce vaisseau lui- même est converti en un cylindre osseux plus ou moins étendu. 'Quelquefois il en résulte plusieurs anneaux osseux ytenant les uns aux autres par des anneaux encore membraneux.

Dans ces divers cas , on ne trouve jamais la disposition natu¬ relle à la substance osseuse normale. Ce ne sont point des fi¬ bres osseuses régulièrement superposées ; c’est plutôt une in¬ crustation de sel calcaire , qui a été déposé dans le parenchyme des parois aortiques. Haller croyait que ces incrustations étaient dues à l’épaississement de la matière casccuse dont nous venons de parler , et que l’on trouve si souvent entre la membrane interne et la tunique propre de l’aorte. Cette théorie n’est point inadmissible, puisqu’on ne peut se refuser à croire qu’il se forme des agrégats osseux ou pierreux dans les tumeurs squirreuses'ou tuberculeuses ramollies. Cependant ou a dit trop exclusivement que les incrustations dont il s’agit n’étaient point précédées du développement d’un cartilage accidentel , qui a lieu dans toute ossification accidentelle non contestée ; car ces incrustations se retrouvent avec l’induration cartilagineuse assez fréquente des valvules sigmoïdes ded’ aorte. Plus souvent on les observe avec la dégénération athéromateuse ou stéatoma- leuse , ce qui milite en faveur de l’opinion de Haller sur le mode de leur formation ; enfin elles peuvent être accompagnées de l’ulcération des tuniques aortiques.

La membrane interne de l’aorte ne recouvre pas toujours les parties ossifiées des parois de ce vaisseau. Elle est parfois fendillée ou détruite , et le sang est alors immédiatement en contact avec elles.

Ces productions osseuses ou calcaires sont très-rarement saillantes dans la cavité de l’aorte; elles peuvent, selon Portai, se prolonger au point de former des tumeurs retenues par un pédicule membraneux. Alors , si elles se détachent , elles tom¬ bent dans l’aorte , et y deviennent l’origine des concrétions lapidiforrnw qui ont été trouvées dans ce vaisseau. Cette lheo-

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rie peut être admise , puisqu’on explique à peu près de la même manière la formation des cartilages accidentels trouvés libres de toute adhérence dans les grandes articulations, et notamment dans celle du genou.

Tant que l’incrustation calcaire ou l’ossification de l’aorte n’en occasione pas le rétrécissement , elle ne donne lieu à au¬ cun signe qui puisse la faire reconnaître. L’homme se trouve alors dans le cas de ceux des poissons qui n’ont point d’aorte, ou plutôt chez lesquels elle est remplacée par un canal creusé dans le corps des vertèbres. On ne peut considérer comme si¬ gnes de l’Ossification de cette artère , les douleurs sourdes , la gêne peu intense de la respiration , l’engourdissément des bras et les anxiétés précordiales qui en accompagnent quelquefois le développement. Ces symptônîes , qui , d’ailleurs , semblent annoncer une inflammation chronique des parties dont l’état morbide ïes produit ; sont communs à presque toutes les ma¬ ladies du cœur , des gros vaisseaux et de leurs dépendances.

Quand l’ossification de l’aorte est portée au point de pro¬ duire le rétrécissement , l’ oblitération de l’orifice ou de tout autre point de cette artère , lorsqu’elle se complique de la di¬ latation , lorsqu’elle donne lieu à la rupture du vaisseau , la circulation éprouve des dérangemens notables , dont nous parlerons en traitant de ces diverses lésions.

70. L 'ossification des valvules de l’aorte est une suite de l’induration cartilagineuse de ces parties. Elle débute or¬ dinairement à leur bord libre , et plus souvent à leur base. Dans le premier cas , elle commence à se montrer d’abord vers le petit tubercule que l’on voit au centre de ce bord, et auquel on a donné le nom de tubercule d’Aranzi. Tantôt la valvule con¬ serve l’épaisseur qu’elle a dans l’état normal; tantôt elle est plus épaisse dans sa partie ossifiée. Lorsque l’ossification se forme à sa base, il en résulte un cercle osseux qui s’étend à la totalité ou seulement à une portion du bord adhérent de îa valvule. Lorsqu’elle commence au tubercule , elle s’étend peu à peu à tout le bord libre de la valvule , qui se retracte à me¬ sure qu’elle augmente d’épaisseur. Quand la valvule se recro¬ queville , selon l’expression de Corvisart , elle reste appliquée contre la paroi du vaisseau ; mais plus souvent l’ossification ayant commencé à la base, la valvule demeure abaissée et même immobile. Quand l’ossification est très-étendue, les val¬ vules (car elles sont ordinairement simultanément affectées) se soudent et se confondent, et si alors elles sont fixées dans le sens de l’abaissement, il peut ne rester pour le passage du sang qu’une fente très-étroite. Dans un cas de ce genre , rapporté par Corvisart, les valvules ossifiées étaient abaissées, ellçs se touchaient par leur bord libre, et oblitéraient presqu’entière-

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mentle vaisseau, mais, heureusement, une d’elles avait conservé vers sa base assez de mobilité pour que, dans les mouvemens , elle augmentât d’une ou de deux lignes l’espace qui restait ou¬ vert au passage du sang.

Dans l’ossilication des valvules aortiques , le sel calcaire est déposé entre les deux lames du repli membraneux qui les forme. Une membrane très-mince recouvre la portion ossifiée $ quelquefois on ne trouve plus de trace de cette membrane , et le sang baigne le tissu osseux accidentel qui remplace les val¬ vules. Une ossification peu étendue , surtout au bord libre , gêne d’abord très-peu le mouvement des valvules ; mais soit que les progrès de cette dégénérescence les appliquent sur la paroi du vaisseau, soit qu’ils les maintiennent abaissées, la circulation en est notablement gênée. Dans le premier cas , rien ne s’oppose au reflux , dans le ventricule gauche , de la colonne de sang chassé par le ventricule. Cette partie du cœur se trouve ainsi continuellement obligée à de plus grands efforts pour se débar¬ rasser de la masse de sang que lui renvoyé la paroi de la courbure de l’aorte, dont l’action des valvules contre-balançait la résistance. Telle est du moins l’opinion aujourd’hui généra¬ lement adoptée.

Il résulte de l’abaissement permanent des valvules aortiques , que l’effort du ventricule gauche du cœur, pour chasser le sang dans l’aorte , est en partie annulé par l’étroitesse de l’ouverture qu’elles laissent entre elles; le flot du sang est brisé ; ce liquide séjourne plus long-temps dans le ventricule, et stimule par con¬ séquent davantage cette portion du cœur, qui se vide avec dif¬ ficulté. De la i°. ïes palpitations fortes et fréquentes ; 20. la petitesse , l’irrégularité du pouls , qui varie d’autant plus que les pulsations sont plus fréquentes et plus fortes ; 3°. une es¬ pèce d’ondulation , de bruissement , de frémissement sourd , difficile à décrire , mais facile à reconnaître quand on applique la main sur la région précordiale. Parmi ces symptômes , ce dernier seul peut être caractéristique, encore ï’ observe -t- on également dans le cas d’ossification de la valvule mitrale , et on ne le rencontre guère que. quand l’ossification , soit de cette Valvule , soit des valvules sigmoïdes de l’aorte , est considé¬ rable.

Laënnec compare ce bruissement au murmure que les chats font entendre quand on les flatte de la main ; il lui donne le nom de frémissement cataire. Suivant cet observateur attentif, l'ossification dés valvules sigmoïdes et mitrales ne produit d’ir¬ régularité dans la circulation , ne peut être soupçonnée par- l’exploration du pouls et l’application de la main à la région du cœur , que lorsqu’elle est à un degré tel qu’elle rétrécit considérablement les orifices des ventricules. Il n’a point '

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observé le frémissement cataire dans l’ossification des valvules sigmoïdes, quoiqu’elles fussent rapprochées au point de rétrécir l’aorte de moitié ou des trois quarts.

Hodgson donne comme signes de l’ossification des valvules aortiques , outre les palpitations et la syncope , une douleur intense qui , ressentie à la région précordiale et au-dessus du sternum , s’étend aux bras et y occasione une sorte d’engour¬ dissement ; mais cette douleur a été observée dans des cas d’os¬ sification des artères coronaires du cœur , dans des cas d’alté¬ ration de la substance même de ce viscère , ou des parois de l’aorte. Voyez sternalgie.

On voit combien la lésion dont nous nous occupons est dif¬ ficile à reconnaître sur le vivant. Laënnec pense qu’a l’aide de son slhéloscope , ou peut la prévoir aux signes suivans : dans l’instant de la contraction du ventricule gauche , on entend un bruit plus prolongé , plus sourd que celui qu’on entend ordi¬ nairement. Il a , dit-il , quelque chose d’âpre et d’étouffé, qui rappelle celui d’un soufflet que l’on pr.esse brusquement , sur¬ tout quand l’induration est plutôt cartilagineuse qu’osseuse. Ce bruit est très-marqué, alors même que la main ne sent pas 1@ frémissement cataire , et d’autant plus fort que ce frémisse¬ ment est plus marqué. L’intensité de ce bruit n’est pas la même dans tous les cas d’ossification des valvules aortiques; il se ré¬ duit souvent à une sensation de dureté , à quelque chose d’⬠pre , dans la contraction du ventricule. Tel est le résultat des recherches de Laënnec sur cette maladie : de nouvelles obser¬ vations pourront le confirmer par la suite ; il serait peu philo¬ sophique de vouloir le rejeter sans le soumettre a .un examen pratique approfondi.

L’ossification de l’aorte a été donnée cenime une des causes delà gangrène des membres inférieurs , et notamment de la gangrène sénile. Voyez artère.

8°. La rupture des valvules sigmoïdes de l’aorte ne paraît pas avoir été observée isolément; on ne l’a trouvée que dans les cas où la membrane qui forme ces valvules était devenue car¬ tilagineuse ou osseuse. Cependant-il est probable que , dans ces cas , elle était primitive , à moins qu’on ne suppose que l’effort du sang, chassé par le ventricule gauche avec d’autant plus de force qu’il avait un plus grand obstacle a vaincre , ait dé- tei’miné la rupture des valvules rapprochées l’une de l’autre , devenues immobiles par suite de l’altération de leur tissu , et , par conséquent, situées de manière à rétrécir considérablement le calibre de l’aorte. Cette rupture secondaire ne peut qu’être utile , en ce qu’elle favorise l’entrée du sang dans l’aorte ; mais elle nuit en anéantissant' sans retour les fonctions des valvules. On ne peut assigner aucun signe particulier à cette lésion , et moins encore aucun traitement.

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9®. Le rétrécissement de l’aorte peut, comme nous l’avons dit, être congénial, ou de'pendre de l’épaississement morbide ou de la constriction des parois de cette artère. L’épaississe¬ ment est l’effet d’une dégéne'ration stéatomateuse, ou de l’ossi¬ fication . ou de la réunion de ces deux genres d’altération.

Le rétrécissement était congénial dans un cas dont Graham a donné l’histoire. Un jeune garçon, âgé de quatorze ans, ayant éprouvé un refroidissement, il lui survint une toux sèche, qui, au bout de huit jours, fut accompagnée d’une expectoration abondante , de douleur au côté gauche de la poitrine , et de dyspnée. Vers le quinzième jour, la toux s’accrut , le pouls était à cent pulsations et un peu dur, l’appétit presque nul , la soif très-grande , la langue un peu blanche, les déjections régu¬ lières , le sommeil interrompu , la transpiration excessive. La saignée, les vésicatoires, les expectorans et les purgatifs, diminuèrent ces symptômes; bientôt il n’eut plus que des palpi¬ tations : le sujet sortit de l’hôpital, guéri en apparence, deux mois après l’invasion de la maladie. Un'mois après, il revint, ayant de la dySpnée , des palpitations, de la douleur au côté gauche; il éprouva des nausées , des vomissemens ; vers le quatorzième jour, la circulation redevint précipitée. La dyspnée et les pal¬ pitations s’accrurent ; le malade mourut après cinq mois de maladie : le pouls avait été souvent fréquent, dur et fort, et toujours régulier. A l’ouverture du cadavre, on trouva, outre un épanchement dan6 le péritoine, le péricarde adhérent à la plèvre costale , dilaté , contenant une once de liquide , le cœur doublé de volume, et les parois du ventricule gauche épaissies. L’aorte , dilatée près de son origine , formait une espèce de - poche ; au-delà de la naissance des vaisseaux qui se rendent aux bras et à la tête , elle était extrêmement rétrécie , jusque vers l’insertion du canal artériel, après laquelle elle était complètement oblitérée, dans l’étendue d’environ une ligne, comme elle aurait pu l’être si on y gût appliqué une ligature très-serrée; elle donnait ensuite naissance à trois rameaux , chacun du volume d’une plume de corbeau, puis à trois autres branches plus petites; ces dernières avaient des 'parois fort minces, telles que celles des veines : c’étaient les branches supé¬ rieures des artères intercostales inférieures. Les artères inno¬ mmée , sous - clavière gauche , intercostales supérieures et mammaires, étaient très-dilatées. Les tuniques de l’aorte étaient parfaitement saines et sans épaississement; à un demi -pouce au-dessous du rétrécissement , on voyait seulement une petite saillie , du volume, d’un pois, à la face interne du vaisseau.

Jean Bell rapporte un autre cas d’oblitération de l’aorte , dans lequel le calibre de ce vaisseau était réduit au volume d’une plume à écrire, quoique ses parois n’eussent que leur épaisseur

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ordinaire. La crosse de l’aorte était un peu dilatée ; au-delà du rétrécissement, le diamètre de celte artère était dans l’état normal. Toutes les artères nées avant le rétrécissement avaient deux fois leur volume ordinaire , ainsi que leurs ramifications, qui étaient très - flexueuses. Il en était de même des artères nées au-delà du rétrécissement, ou plutôt, le diamètre de celles-ci était triple et quadruple de ce qu’il est ordinairement. Les ar- tères épigastriques et mammaires , également dilatées , s’anas¬ tomosaient par des ramifications nombreuses et très-sensibles,* Des anastomoses non moins remarquables établissaient la com¬ munication entre les autres artères du thorax et celles des pa¬ rois de l’abdomen. On ignore quels symptômes s’étaient mani¬ festés chez la femme qui offrait cette singulière aberration du système artériel.

Cooper rapporte qu’un homme robuste, âgé de cinquante- sept ans, habituellement tourmenté par la toux durant l’hiver, mourut après avoir éprouvé un redoublement de toux, et une dyspnée excessive ave'c douleur sous le. sternum, froid des extrémités, anxiété inexprimable, pouls faible, régulier et très-fréquent. A l’ouverture du cadavre, on trouva une ouver¬ ture qui s’étendait du ventricule droit à la veine coronaire , ouverture par laquelle le sang avait pénétré dans le péricarde : l’aorte était rétrécie au point d’admettre à peine le petit doigt, près de l’insertion du canal artériel. Ce rétrécissement , non apparent au dehors, était dû à l’épaississement et à une légère ossification des parois du vaisseau. La mort avait été subite.

Un homme âgé de trente-deux ans, d’une haute stature, ayant les muscles très - développés , avait toujours joui d’une bonne santé lorsqu’il ressentit tout à coup une vive douleur lancinante dans la poitrine. A cette douleur, qui se prolongea, se joignirent des palpitations violentes, et de la dyspnée, qui augmentait surtout quand le malade montait un escalier; cet homme se réveillait souvent en sursaut. Après quatre ans de souffrances, la dyspnée augmenta tout à coup au milieu de la nuit, il survint des palpitations très-fortes, et le malade suc¬ comba après plusieurs heures passées dans cet état. A l’ouver¬ ture du cadavre, dont Piorry nous a donné la relation, la ré¬ gion antéro-supérieure gauche de la poitrine rendait un son mat; on trouva que l’aorte était rétrécie, au point qu’on pou¬ vait à peine y introduire le bout du petit doigt. Ce rétrécisse¬ ment, qui existait avant l’endroit où naissent les carotides, était marqué en dehors par un sillon profond ; en dedans , il était formé par un bourrelet épais , d’uqe substance grisâtre , dure comme un cartilage, et ayant l’aspect du tissu squirreux. Au dessus et au dessous du rétrécissement , l’aorte était très- dilatée. Dans plusieurs points de leur étendue, ses parois étaient

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épaisses de deux k trois lignes; les tuniques moyenne et cel¬ lulaire étaient, dans ces endroits , confondues ensemble , et elles avaient le même aspect que la substance dont le bour¬ relet était formé. La membrane interne était intacte. Le ven¬ tricule droit et l’oreillette du même côté étaient énormément dilatés, et leurs parois très - amincies ; celles du ventricule gauche étaient très - épaisses , et ce ventricule un peu dilaté. Le système veineux était gorgé de sang noir, jusque dans l’estomac, les intestins et le foie. Enfin, il y avait des traces de pleurésie.

Hodgson cite un cas de rétrécissement de l’aorte abdominale dans toute la portion de ce vaisseau étendue entre l’orifice de l’artère mésentérique inférieure et la bifurcation qui donne naissance aux artères iliaques. La membrane interne était car¬ tilagineuse , et parsemée de points lapidiformes , saillans dans la cavité de l’artère. Le ventricule gauche était rompu k la partie antérieure de son sommet, les fibres du cœur molles et tenues. La malade avait éprouvé de la dyspnée , une dou¬ leur constante sous le sternum, et des syncopes au moindre mouvement ; le pouls avait été petit , intermittent : la mort eut lieu subitement.

La rareté du rétrécissement de l’aorte nous oblige k rap¬ porter ici ces observations intéressantes , au lieu de donner une histoire générale de l’état morbide. On voit qu’aucun signe particulier ne peut le faire soupçonner, et qu’il a coïn¬ cidé trois fois avec une dilatation des parties situées au-des¬ sus et au-dessous de lui. Dans la troisième observation , le désordre a été porté plus loin, puisqu’il en est résulté une rupture du ventricule droit. Dans la cinquième , c’est le ven¬ tricule gauefie qui s’est déchiré.

On ignore les causes du rétrécissement de l’aorte, puisqu’on ne sait guère k quoi attribuer les dégénérescences et la cons- trictiou anormale dont il n’est que l’effet.

1 2°. Dilatation de l'aorte. On trouve quelquefois l’aorte di¬ latée dans toute sa longueur, depuis son origine jusqu’à sa bi¬ furcation. C’est surtout chez les vieillards qu’on observe cette disposition. Dans ce cas , l’aorte ascendante et la crosse ont doublé de diamètre, et le reste du vaisseau est moins ample. Cette dilatation totale est rarement plus considérable.

Anévrisme vrai de l'aorte. Les dilatations partiellesde l’aorte sont plus communes : elles constituent l’anévrisme vrai de cette artère. Cet anévrisme a lieu ordinairement dans la portion as¬ cendante ou vers la crosse de l’aorte; il s’étend le plus souvent de l’origine du vaisseau jusqu’à l’endroit où il commence k descendre.; la dilatation est plus marquée à la courbure et k la paroi antérieure qu’à la paroi postérieure et a l’inférieure;

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vers le milieu de la portion distendue du vaisseau, il n’a ordinairement que deux à trois travers de doigt de dia¬ mètre.

Quand l’anëvrisme existe à 1’ào'rtè descendante , il forme une tumeur ovoïde , ou plutôt fusiforme. C’est 'toujours la partie antérieure qui est le plus dilatée. On à trouve' quelquefois jus¬ qu'à trois .'dilatations partielles de f aorte.

Lorsque l’artère ést dilatée près de l'orifice de l’artère in¬ nommée ou du tronc cœliaque , ces vaisseaux participera j)lus ou moins , et .quelquefois dans toute leur étendue , à l’état piorbide , ce que ne fait presque jamais l’artère sous-clavière gauche.

Toute dilatation partielle de l’aorte ne mérite où du moins ne porte pas le nom d’anévrisme, qu’on ne donne guère qu’aux dilatat ions qui dépassent le double du volume habituel du vais¬ seau. Les anévrismes vrais les plus considérables sont , pour l’ordinaire, ceux qui se^dévelpppènt vers là crosse et à là por¬ tion ascendante de l’aorte. Corvisart en a vu un qui étàit deux fois plus gros que le coeur , et Laënnec parle d’un autre qui avait le volume de là tête d’un fœtus à terme;

Dans l’anévrisme , vrai de l’aorte , la dilàlàlion est rarement assez considérable pour causer des désordres notables. Lors¬ qu’elle est volumineuse , ordinairement la partie distendue de l’artère se rompt, et il en résulte un anévrisme faux, qui, çonime le dit Laënnec, surmonte en quelque sorte l’ànévrisme vrai , et en augmente le volume.

.La membrane interne de l’aorte est rarement parfaitement saine dans l’anévrisme et dans la dilatation générale de cette artère ; elle est ordinairement parsemée de petits points rouges ; ony remarque des gerçures et de petites incrustations calcaires , nombreuses, placées entre elle et la tunique moyenne ; enfin, elle est quelquefois déchirée et isolée du bord des plaques ossiformes, qui, dans ce cas, sont un peu séparées de l’artère, et en rendent la surface fugueuse. Cet état des parois de l’aorte anévrismalique en favorise singulièrement la rupture ; il semble prouver aussi que, dans le plus grand nombre des cas, la dila¬ tation générale et l’anévrisme du vaisseau ne sont qu’un effet de l’état morbide des tuniques dont il est formé, comme nous l’avons dit pour le rétrécissement.

Anévrisme faux de l'aorte. C’est le plus commun de tous les anévrismes des artères. La rupture des tuniques interne et moyenne aortiques qui le constituent est quelquefois primitive', c’est-à-dire qu’elle n’est quelquefois précédée d’aucune dilata¬ tion de ces tuniques • mais le plus ordinairement la dilatation précède la rupture , qui dès-lors est consécutive. Lorsque la rupture est primitive , c’est une érosion , une sorte de perfora-

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don spontanée , analogue à certaines perforations de l’estomac , plutôt qu’une rupture proprement dite.

Dans un cas de ce genre, observé par Breschet, le vaisseau, nullement dilaté , offrait une ouverture ovalaire qui semblait avoir été faite avec un emporte-pièce. Celte ouverture, qui se trouvait à la face antérieure dé la courbure de l’aorte , avait une ligne et demie de longueur sur une de largeur. Dans un autre cas observé par Laënnec, l’ouverture, située à l’aorte descendante , au dessus du tronc cœliaque , était de la grandeur d’une amande. Corvisart a vu l’aorte, non dilatée , percée d’uu trou ovale ayant huit lignes de hauteur sur cinq de largeur , à bords lisses et arrondis, dans la partie de ce vaisseau qui ré¬ pond à l’articulation de la dernière vertèbre dorsale avec la première lombaire. Cette ouverture communiquait avec une poche anévrismàle. du volume du poing. Quoique ue pouvant citer que ces trois faits, la rupture primitive de l’aorte n'est pas .rare , suivant Laënnec , dans la partie descendante du vaisseau.

Pour que lès tuniques moyenne et interne de l’aorte se rom¬ pent, il n’est pas toujours nécessaire qu’elles soient dilatées à un haut degré , quelquefois même elles le sont fort peu. Dès que la rupture est opérée , le sang se trouve en rapport immé¬ diat avec la tunique celluleuse de l’aorte , qui se dilate peu à peu, et forme une poche dont l’impulsion du sang accroît inces¬ samment l’étendue. L’épaisseur des parois de cette poche est inégale ; les parties voisines , telles que la plèvre et le péri¬ toine , concourent à les fortifier ; quelquefois elles sont extrê¬ mement minces ; on en a vu qui n’étaient pas plus épaisses qu’une feuille de papier. Si l’on examine ce sac h sa face in¬ terne , on voit qu’elle est inégale et très -rugueuse, et on n’y retrouve aucun débris de la tunique fibreuse du vaisseau.

L’anévrisme faux consécutif de l’aorte, infiniment plus com¬ mun que l’anévrisme vrai , parce que dans celui-ci la rupture ne tarde pas à se faire , est plus rare que la dilatation modérée, générale ou locale, de cette artère. On l’observe le plus ordi¬ nairement dans la partie ascendante ou à la crosse de l’aorte, lieu où l’on remarque aussi le plus souvent l’anévrisme vrai. L’anévrisme faux primitif est plus commun dans la partie des¬ cendante de ce vaisseau.

Le sang ne se rassemble pas toujours dans une poche formée par la tunique celluleuse de l’aorte , après la rupture des tu¬ niques moyenne et interne. Laënnec rapporte un cas unique d’anévrisme faux consécutif de la crosse de l’aorte, dans lequel la membrane celluleuse de cette artère était, quoique saine, isolée de la membrane moyennë , et en quelque sorte dissé- <t]ué0, depuis la courbure de la crosse du vaisseau jusqu’à la

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naissance. des artères iliaques primitives, par suite de l’infiltra¬ tion du sang entre ces deux tuniques. Il semblait que' l’aorte fût divisée dans toute sa longueur en deux cavités , par une cloi¬ son médiane. Le décollement n’occupait , toutefois, que les deux tiers ou la moitié de la surface de l’artère , principale¬ ment à sa partie postérieure. En quelques endroits, il tournait autour du vaisseau; il s’étendait de quelques lignes sur le tronc cœliaque et les iliaques primitives , et là il était complet. Il résultait de ce décollement un sac oblong, d’un rouge violacé en dehors , et incrusté de plaques blanches fibro - cartilagi¬ neuses. Le tissu cellulaire qui formait ce sac était injecté et d’un gris violacé. Tel est ce que Laënnec propose de nommer anévrisme disséquant de l’aorte.

Anévrisme mixte de l'aorte. Il est un genre d’anévrisme de l’aorte dont l’existence a été contestée : c’est celui dans lequel la membrane fibreuse ou propre du vaisseau étant rompue , il y a, sous ce rapport, anévrisme faux , mais la tunique moyenne ne l’étant pas , et cette membrane faisant hernie à travers la tunique moyenne , et formant un sac plus ou moins volumineux avec la tunique celluleuse , il y a également anévrisme vrai. Le nom d’anévrisme mixte convient à cette variété très-rare , observée par Haller , Dubois et Dupuytren. Laënnec, pense que cette dilatation de la tunique interne à travers la tunique moyenne ne peut avoir lieu que dans un anévrisme peu volu¬ mineux. Il n’a jamais pu suivre la tunique interne, sur les pa¬ rois du kyste, que jusqu’à la distance d’un pouce au plus.

Progrès et symptômes de V anévrisme de l'aorte , considéré en général. De quelque nature que soit l’anévrisme de l’aorte , ' tant qu’il est peu considérable , il n’en résulte aucun trouble. caractéristique dans la circulation ni dans la respiration. Nous disons caractéristique , car cette lésion organique s’établit rare¬ ment sans que le malade éprouve quelque douleur derrière le sternum, quelques palpitations, quelque gêne dans la respira¬ tion; mais c’est en vain qu’on chercherait dans ces symptômes, communs à la plupart des maladies du cœur, des gros vais¬ seaux, de leurs dépendances, et même des parties environnantes, des signes caractéristiques de l’anévi'isme de l’aorte.

Lorsque l’anévrisme de l’aorte est parvenu à un degré nota¬ ble de développement, lorsqu’il a, par exemple, le volume du poing, il en résulte des symptômes différens selon qu’il occupe la portion thoracique ou abdominale de l’artère. Ces symp¬ tômes sont relatifs à l’état morbide du vaisseau et à la com¬ pression que la tumeur exerce sur les organes voisins. Nous renvoyons à l’article coeur ce que nous aurions à dire ici des résultats du trouble déterminé dans la circulation par cette maladie de l’aorte. Les symptômes de l’anévrisme de Cetjg ar-

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1ère diffèrent selon qu’il se dirige vers la surface de la poitrine ou de l’abdomen, ou qu’il s’e'tend au contraire dans l’inte'rieur de ces cavités. Quand l’anévrisme se porte au dehors, les symp¬ tômes qui le caractérisent spécialement sont plus prononcés que les symptômes qui dépendent de la compression des par¬ ties voisines; lorsqu’il se porte à l’intérieur, ceux-ci sont plus manifestes, les autres le sont moins, et le diagnostic est plus difficile à établir.

A. A mesure que l’anévrisme de l’aorte thoracique se déve¬ loppe, il comprime plus ou moins l’un ou l’autre poumon , ou même tous les deux; il pousse le cœur en bas, adroite ou à gau¬ che , et comprime la trachée-artère ou l’un des troncs bron¬ chiques , l’artère innominée ou l’artère sous-clavière , l’œso¬ phage, l’artère pulmonaire, la veine cave inférieure, ou même le canal thoracique.

Lorsque cet anévrisme n’est pas encore assez volumineux pour se prononcer au dehors , il peut, s’il occupe la crosse de l’aorte , l’être déjà assez pour tirailler le larynx , aplatir , déplacer le trachée-artère , ou l’un des troncs bronchiques , et produire ainsi la gêne de la respiration , le râle , la raucité de, la voix, et surtout un sifflement, plus aisé à recon¬ naître qu’à décrire, qui est un des signes les moins équivoques , scion Corvisart , de l’anévrisme de l’aorte , mais qui n’a pas toujours lieu. Ce sifflement peut néanmoins être l’effet de la compression du conduit aérien par un autre genre de tumeur que l’anévrisme de l’aorte. Corvisart en ci te un cas remarquable.

En comprimant un seul ou les deux poumons , l’anévrisme ‘de l’aorte produit principalement une grande difficulté de respirer. En agissant de même sur le tronc innominé , et pour l’ordinaire sur l’artère sous-clavière gauche , quelquefois même sur l’un et sur l’autre vaisseau, il rend le pouls faible et presqu’insensible à gauche ou à droite seulement, ou des deux côtés. Lorsque le pouls d’un bras diffère notablement de celui du bras opposé, ce symptôme, joint au sifflement dont nous venons de parler, jette, selon Corvisart, une vive lumière-sur le diagnostic. Cette inégalité du pouls dépend nécessairement, ou d’un état anormal de l’artère radiale , ou d’un anévrisme de l’aorte , soit par suite de l’obstruction partielle de l’orifice des vaisseaux dont nous venons de parler par des caillots ,- soit parce que le volume de la tumeur rend plus aigu l’angle qu’ils forment à leur naissance, ou enfin de tout autre obstacle qui exis¬ terai t dans un des points de l’artère sous-clavière ou de l’artère brachiale.

La compression de l’artère pulmonaire a pour effet de gêner l’arrivée du sang au poumon, de forcer une partie de ce liquide à séjourner dans l’oreillette droite, et par conséquent de fa-.

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voriser l’ampliation de cette cavité et la dilatation du. ventricule droit.

Lorsque l’œsophage est comprimé, il eu résulte une dyspha¬ gie chronique dont on cherche en vain la cause , si des signes non équivoques de la maladie principale ne viennent éclairer la nature de ce symptôme.

Corvisart rapporte qu’il a vu la compression de la yeine cave supérieure , opérée par une tumeur ane'vrismale de l’aorte^ occasioner une mort pour ainsi dire apoplectique. Dans un cas unique de compression du canal thoracique par uu ané¬ vrisme de l’aorte descendante, dont Laënnec adonné la rela¬ tion, tous les vaisseaux lympathiques étaient engorgés.

Si l’anévrisme existe vers la fin de l’aorte thoracique, les piliers du diaphragme amincis et dilatés le revêtent latérale¬ ment et même à sa paroi antérieure; c’est sans doute dans des cas de ce genre qu’on a observé le hoquet et les nausées.

Lorsque l’anévrisme 4e l’aorte thoracique ne se porte point à l’extérieur, il ne se borne pas toujours à comprimer les par¬ ties molles qui l’environnent; souvent il détermine la destruction du corps d’une ou de plusieurs vertèbres dorsales , destruction souvent profonde, au milieu de laquelle on voit constamment les cartilages intervertébraux demeurer intacts. La partie de la jjoche anévrismale qui touchaitjadis à l’os cstdétruite, elle adhère fortement par ses bords ’a celle de l’os qui est restée saine. Le ma¬ lade éprouve dans la région dorsale des douleurs pertére'- brantes. Cet effet a lieu surtout dans les anévrismes faux con¬ sécutifs de l’aorte descendante ; l’anévrisme vrai de l’aorte as¬ cendante peut aussi le produire : Laënnec en a vu un exemple.

Il n’est pas rare de voir les anévrismes de l’aorte ascendante et de la crosse de ce vaisseau user le sternum, le percer, et se faire jour sous la peau qui le recouvre. Celui de la crosse de l’aorte fait saillie au dessus du sternum, ordinairement à droite, quelquefois à gauche, sous les cartilages des premières fausses côtes; nous avons vu, ainsi que Corvisart, la clavicule luxée à son extrémité sternale dans un cas de ce genre ; elle était poussée en avant et au dessus de la tumeur, qui égalait le volume de la tête d’un jeune enfant ; l’extrémité de cet os était légèrement usée , les cartilages étaient à peu près intacts , écar¬ tés et poussés en avant. A mesure que l’anévrisme se porte au dehors, l’oppression diminue ordinairement ; elle est moins in¬ tense que dans les cas où l’anévrisme reste dans la cavité de la poitrine.

Laënnec remarque avec raison que des anévrismes très-vo¬ lumineux restent souvent cachés dans la poitrine, tandis que d’autres qui ont à peine le volume d’un œuf, percent quelquefois le sternum , et se montrent au dehors.

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Dè$ que l’anévrisme de l’aorte commence à se faire joui à travers le sternum ou au dessus de cet os, on peut, même avant qu’il ne fasse une saillie appréciable à la vue , distinguer un bruissement particulier qui est un des signes pathognomoniques de cet anévrisme , en appliquant la main sur l’endroit où le malade dit ressentir une douleur ordinairement assez vive et de fortes pulsations. Ce bruissement ne peut guère être perçu par le toucher, lorsque les parties cartilagineuses ou osseuses sont en¬ core intactes. Il n’en est pas de même des pulsations fortes et étendues, quelquefois sensibles au toucher, qui se manifestent au dessus de l’endroit où se font sentir , comme à l’ordinaire , les battemens du cc&ur; ces pulsations, qu’il n’ésL pas toujours facile de distinguer , aident beaucoup à reconnaître lès anévris¬ mes de l’aorte ; malheureusement elles manquent souvent. A mesure que la tumeur se prononce davantage , il devient plus aisé d’en reconnaître la nature, et bientôt toute incertitude cesse ,• mais ce développement au dehors n’a lieu que dans un petit nombre d’anévrismes de la portion ascendante ou de la crosse de l’aorte. On peut? même prendre pour uné tumeur ané- vrismale , une tumeur d’une autre nature, une tumeur encé- phaloïde, par exemple, telle que celle dont parle Laënnec, qui, après avoir détruit la partie supérieure du sternum, fai¬ sait une saillie très-prononcée -au - dessus de cet os et h la par¬ tie inférieure du cou. Elle reposait sur' l’aorte , èt par consé¬ quent, pendant la vie, elle avait du présenter des pulsations.

S. L’anévrisme de l’aorte abdominale, moins commun que celui de la partie thoracique dé ce vaisseau, comprime ainsique lui les visCeres environnans , mais l’ampleur de la cavité' abdo¬ minale, la laxité des parois de cette cavité, et la flexibilité de la plupart des organes qui avoisinent l’aorte abdominale, rendent à peu’près nuis les effets de cette pression. Le tissu cellulaire sous-péritonéal, le péritoine lui-même, les nerfs , les viscères enveloppent la tumeur, qui s’empare, pour ainsi dire, d’une par¬ tie de leur tissu, et en augmente l’épaisseur de ses patois. Ainsi que celui qui se développe sur la partie thoracique de l’aorte ,mais plus rarement, l’anévrisme abdominal de ce vais¬ seau attaque la substance osseuse du corps des vertèbres voisines , et respecte les cartilages intervertébraux. L’usure des vertèbres lombaires est souvent accompagnée des mêmes douleurs per- térébrantes qui se font sentir pendant la destruction des ver¬ tèbres dorsales opérée par une cause analogue; mais la com¬ pression de l’estomac, des intestins et des autres viscèros de l’abdomen ne produit pas des troubles de fonctions aussi in¬ tenses que ceux qui résultent de là compression du poumon , de la trachée-artèrç et des autres parties situées dans la poi¬ trine. On u’a donc ici , pour reconnaître l’anévrisme , d’autres

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signes que ceux que peuvent fournir les pulsations de la tu¬ meur anévrismale. La présence d’une tumeur dans l’abdomen , ayant même le volume du poing, présentant des pulsations très - fortes et un mouvement de dilatation non équivoque, n’est pourtant pas, comme on pourrait le croire, un signe cer¬ tain de l’anévrisme de l’aorte abdominale ; car Bayle et Laën¬ nec ont vu ces accidens disparaître en six semaines chez une jeune fille qui avait présenté l’ensemble des symptômes aux¬ quels on donne le nom de fièvre pernicieuse double-tierce. Nous les avons vus également disparaître , a peu près dans le même espace de temps , chez une femme âgée d’environ cin¬ quante-deux ans, et chez un homme âgé de trente-deux ans, qui, selon un médecin anglais, était affecté d’un anévrisme du tronc cœliaque. 11 faudrait se garder de prendre pour signe d’un anévrisme de l’aorte abdominale les pulsations de ce vais¬ seau, quelquefois très-sensibles, k travers les parois abdomi¬ nales, chez les sujets très-maigres.

Diagnostic de l’ anévrisme de l’dorte. Si nous récapitulons tous les symptômes auxquels cet anévrisme peut donner lieu , nous voyons : i°. que le diagnostic est souvent obscur , lors même que la maladie est déjà très-avancée; a0, qu’il n’acquiert un certain degré de certitude que lorsqu’elle est très-déve- loppée ; 3°. que le bruissement et les fortes pulsations dans un autre endroit que celui où le cœur bat comme à l’ordinaire , et surtout la tumeur que l’anévrisme forme quelquefois à tra¬ vers le sternum, ou au dessus de cet os, sont les seuls signes pa¬ thognomoniques de l’anévrisme de l’aorte thoracique; 4°. qu’une tumeur très-volumineuse située sur le trajet de l’aorte sous- diaphragmatique, de fortes pulsations locales , et un mouvement de dilatation dans cette tumeur, suffisent k peine pour carac¬ tériser un anévrisme de la portion de ce vaisseau située dans l’abdomen.

Tel était l’état du diagnostic de l’anévrisme de l’aorte , lors¬ que Laënnec a publié le résultat de ses recherches faites k l'aide du sthétoscope. Cet instrument ne lui a point fourni le moyen de reconnaître l’anévrisme thoracique k des signes plus certains que ceux dont nous venons de parler. Il est fort diffi¬ cile de distinguer les battemens de l’anévrisme de ceux du cœur, si ce n’est quand la tumeur commence k devenir sensible. Il serait plus facile de faire cette distinction dans le cas d’un ané¬ vrisme qui détruirait le corps des Vertèbres dorsales, parce que le cœur s’entend très-rarément dans le dos; mais Laënnec dit s’être servi du sthétoscope avec succès dans deux cas dont le diagnosticeût été très incertain, s’ilsefùtcontenléd’appliquer, la main sur l’abdomen. A l’aide du sthétoscope , il sentit des battemens énormes qui lui faisaient mal k l’oreille , et de l’in-

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tensité desquels la main ne donne pas l’ide'e , lors même , dit- il, qu’elle les sent distinctement; un bruit clairet sonore, comme celui des oreillettes, mais beaucoup plus fort, accompagnait ces battemens. L’absence de ces deux signes lui a fait recon¬ naître qu’il n’existait pas d’anévrisme de l’aorte ventrale chez une femme de moyen âge , qui se plaignait de pulsations incom¬ modes a la partie inférieure gaucbe de la région épigastrique. L’application du slliétoscope lui fit sentir des battemens qui n’e'taient pas sensiblement plus forts que ceux de l’aorte chez les sujets maigres , et distinguer facilement la forme et le dia¬ mètre de l’artère, ce qu’on ne peut faire' avec cet instrument dans le cas d’anévrisme. Quelques moyens antipléthoriques suffirent pour faire cesser ces pulsations. Il rapporte un cas analogue qu’il a observé chez une autre femme, qui, un an auparavant, avait été en proie à quelques symptômes alar- mans d’une maladie du cœur. Voyez coeub et sthetoscope.

Puisque le diagnostic de l’anévrisme de l’aorte est si difficile à établir, il est presque inutile de dire qu’il n’est possible qu’a- près la mort de reconnaître si l’anévrisme était vrai ou faux.

Terminaison de l’anévrisme de l'aorte. A. Lorsque l’ané¬ vrisme thoracique reste caché dans la poitrine , il finit par s’ou¬ vrir, le plus ordinairement dans la plèvre gauche, très-rarement dans la plèvre droite , souvent dans la trachée-artère ou dans une des bronches , fréquemment dans l’œsophage , rarement dans l’artère pulmonaire ; plus rarement encore il produit un état voisin de l’apoplexie , par suite de la compression de la veine cave.

Dans le cas où l’anévrisme fait saillie- à l’extérieur, il arrive quelquefois qu’il se rompt dans la partie externe de sa paroi ; mais bien plus souvent il s’ouvre à l’intérieur. Nous n’avons point vu les tumeurs anévrismales développées à travers le ster¬ num se rompre à l’extérieur.

Cette ouverture des anévrismes thoraciques n’a pas seulement lieu quand ils sont volumineux. Des dilatations qui n’ont guère plus que le volume d’une noix , peuvent s’ouvrir dans l’un des organes dont nous venons de parler ; la communication s’établit par l’usure , l’écartement des fibres de ces organes ; les arceaux de la trachée - artère en sont souvent usés dans Une portion de leur étendue.

Si la communication s’établit avec la cavité de la plèvre , la mort est subite , par suite de l’épanchement instantané du sang ; si la trachée-artère ou une des bronches est perforée , il survient tout à coup une abondante hémoptysie, qui dure au plus quelques instans. , et à laquelle la mort met promptement fin. Quelquefois, cependant, une espèce de bouchon, formé par un caillot , oblitère l’ouverture de communication, et retarde la

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mort. Si c’est l’œsophage qui est ouvert , un vomissement de sang rouge et vermeil la déterminé ; l’ouverture qui se fait dans le poumon entraîne l'infiltration sanguine de ce vis¬ cère , et la mort tarde un peu plus : elle ne vint qu’après plusieurs jours d’orthopnée chez une femme qui se plaignait approuver une espèce de bouillonnement vers le sommet du poumon droit. Elle tarde également quand l'épanchement se fait dans le péricarde j peut-être même cette terminaison de l’anévrisme de l’aorte est -elle compatible avec la vie pen¬ dant un certain temps. MarjoJin a vu un anévrisme semblable communiquer avec le péricarde, par une ouverture dont les jfiords lisses et semblables aux parois d’utte fistule paraissaient annoncer que cette ouverture n’était point récente. Un prompt engorgement du poumon et la suffocation doivent être les effets de l'ouverture de l’anévrisme dans l’artère pulmonaire.

La mort peut être la suite, de l’anévrisme de l’aorte thora¬ cique, sans qu’il se soit établi aucune communication avec une des parties dont nous venons de parler, soit par la simple com¬ pression du conduit aérifère, du poumon pu du coeur’, soit par l’épuisement de la force contractile de ce viscère , soit enfin par suite des désordres généraux déterminés dans toute l’économie par le trouble de la circulation, désordres çlont nous parlerons à l’article des anévrismes du coeur.

B. L’anévns.me de l’aorte abdominale peut entraîner la mort par la rupture de ses parois et l’épanchement du sang clans la cavité du péritoine , ou par la simple ccssafion de l’action du cœur , ou par le désordre de la circulation, ainsi que nous ve¬ nons de le dire. La tumeur n’adhère jamais assez intimement aux intestins, à l’estomac , pour qu’il s’établisse une ulcération qui la fpsse communiquer avec la cavité de ces organes. Laën¬ nec pense que l’anévrisme abdominal pourrait quelquefois s’ou- • vrir dans le canal rachidien. Corvisart a vu un anévrisme de ce genre, qui avait opéré la perforation du centre aponévrotique du diaphragme : l’épanchement s’était fait dans la plèvre droite ; l’aorte thoracique était également dilatée avant $on passage à travers ce muscle , mais elle n’était pas rompue.

F.-C. Nægele a publié l’histoire très - intéressante d’un ané¬ vrisme vrai de l’aorte abdominale , ayant onze pouces de lon¬ gueur, et six de largeur, sur cinq de diamètre intérieur; les parois du vaisseau étaient ossifiées et épaissies dans presque tous les points de leur étendue. Le sang s’était épanché dans le tissu cellulaire par une ouverture linéaire , qui parut ne s’être faite que peu de temps avant la mort. La maladie, dé¬ veloppée chez une femme née de parens goutteux, et à la suite de plusieurs grossesses malheureuses, avait duré près de onze ans, et n’avait été reconnue que dans les dernières années de

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la vie , quoiqu’il y eût tous les signes qui annoncent une ma¬ ladie du cœur ou des gros vaisseaux. Le me'decin qui le pre¬ mier reconnut l’existence d’un anévrisme de l’aorte , négligea d’explorer l’abdomen , et erut que le siège du mal était dan,"” la portion thoracique du vaisseau ; ce ne fut que dix jours avant la mort que l’on sut enfin qu’il s’agissait d’un anévrisme de l’aorte abdominale : exemple frappant d’une négligence impardonnable !

Pronostic de F anévrisme de l’aorte. D’après ce qu’on vient de lire, on devine que le pronostic est des plus fâcheux. Ce¬ pendant, quelques faits portent à croire que, par l’effet de certaines circonstances , la marche de la maladie peut être ralentie , et même qu’elle peut guérir par suite de l’accumu¬ lation des caillots fihrineux dans la tumeur, de l’absorption de la partie la plus liquide de ces caillots , et de leur endur¬ cissement. Il a été parlé de cette heureuse terminaison à l’ar¬ ticle xnévbisme ; mais si les faits peu nombreux qui prouvent qu’elle peut avoir lieu ejoivent nous engager à ne rien négliger de ce qui est susceptible de la favoriser, en retardant les pro¬ grès de la maladie , ils ne sont point en assez grand nombre pour que nous nous abandonnions à l’espoir d’obtenir fré¬ quemment un résultat ai désirable.

Causes de F anévrisme de l'aorte. Elles sont en général peu connues. Cependant on considère comme pouvant produire ou au moins hâter le développement de cette maladie : i°. l’im¬ pulsion du sang contre les parois de l’aorte , impulsion qui s’exerce avec plus de force sur la partie convexe de la courbure de ce vaisseau que dans tout autre point de son étendue; in. une grande énergie du ventricule gauche , et en même temps une faiblesse , une sorte de ramollissement et de laxité d’une partie quelconque de l’aorte, un rétrécissement de cette artère, un obstacle quelconque au cours du sang , circonstances qui toutes rendent l’impulsion du sang plus propre à produire la dilata¬ tion de l’aorte ; 3°. une dégénérescence des tuniques de ce vais¬ seau qui rend plus facile encore la distension de ses parois ; nous avons vu que , le plus ordinairement, la texture de celles-ci était altérée dans les cas d’anévrisme vrai ou faux.

Tout ce qui peut accroître la vitesse de là circulation oblige le coeur k chasser une plus grande quantité de sang dans un temps donné. Tout ce qui résiste à l’impulsion qu’il donne au sang augmente, en dernière analyse, la force avec laquelle ce liquide frappe les parois de l’aorte : par conséquent, l’hypertrophie du ventricule gauche, l’exercice de la voix sur un ton trop élevé, les cris, le chant, la déclamation, le jeu habituel des instrumens k vent, la toux opiniâtre et habituelle, la compression de l’aorte ou d’une de ses principales ramifications, doivent être mis au

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nombre des causes éloignées de l’anévrisme de ce vaisseau. Nous ne parlons pas ici des engorgemens aigus ou chroniques dû. poumon , car nous ne concevons pas comment ils pourraient ? ccasioner cette maladie , et nous pensons que les obstacles à la circulation n’ont que bien peu d’influence dans la production de ce genre d’anévrisme , à moins qu’ils n’agissent sur un point de l’aorte elle-même.

Si l’on excepte les contusions du thorax ou de l’abdomen , et les violens efforts répétés qui déterminent des compressions momentanées de l’aorte , causes assez fréquentes de l’anévrisme de cette artère , nous ne savons à quoi l’on doit rapporter l’af¬ faiblissement local et l’état morbide des parois de ce vaisseau, ainsi que nous l’avons dit des anévrismes en général.

Traitement de l'anévrisme de l’aorte. Si le siège de cette lé¬ sion est connu , sa nature l’est fort peu , et les signes en sont obscurs jusqu’au moment où elle est incurable ; doit-on donc s’étonner que nous ayons si peu de chose à dire sur le trai¬ tement , après avoir traité si longuement de l’état des parties affectées ?

La méthode antipléthorique et sédative que nous avons expo¬ sée à l’article anévrisme est surtout applicable au traitement de la dilatation primitive et de l’anévrisme faux de l’aorte. C’est d’elle seule qu’on peut attendre la diminution de la quantité du sang que le cœur chasse dans l'aorte , l’affaiblissement des contractions de ce viscère , et, par conséquent, la diminution de l’impulsion du sang contre les parois de l’artère dilatée ou rompue. Aucune autre n’est plus propre k favoriser la rétrac¬ tion de l’aorte , l’absorption successive de la partie liquide des caillots accumulés dans le sac anévrismal, et, par conséquent, leur endurcissement ; a combattre l’inflammation chronique de la membrane interne ou moyenne du vaisseau , si c’est elle qui , en partie , constitue la maladie. Enfin c’est surtout dans les anévrismes de l’aorte que cette méthode a paru utile , sinon en déterminant la guérison, du moins en retardant singulière¬ ment la mort, i°. parce que, de tous les anévrismes, ceux de l’aorte , et surtout de sa crosse , dépendent le plus évidemment de l’impulsion du sang chassé par le cœur ; 20. parce que cette artère n’est point autant exposée k l’influence fâcheuse que les mouvemens peuvent exercer sur une tumeur anévrismale de l’artère poplitée, par exemple.

Malheureusement, l’anévrisme de l’aorte, plus souvent que tous les autres , sauf celui du cœur , est l’effet d’une prédispo¬ sition congéniale contre laquelle, le plus ordinairement , tous les soins médicaux les mieux entendus ne peuvent rien.

A l’article coeur, nous indiquerons les moyens qu’on emploie pour combattre symptomatiquement les effets généraux des

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anévrismes de ce viscère et des gros vaisseaux. Nous de'crirons , à l’article caillot , les concrétions fibrineuses que l’on trouve dans les anévrismes de l’aorte.

Traitement chirurgical. Lorsque l’anévrisme fait saillie à travers le sternum ou au-dessus de cet os , il faut se borner à l’application des moyens astringens et rèfrigérans propres à retarder la rupture ou l’inflammation et la gangrène de la tu¬ meur , mais jamais il ne faut avoir recours à la compression. Trayez anévrisme.

Il est inutile de penser à pratiquer aucune opération chirur¬ gicale dans les cas d’anévrismes de la portion thoracique de l’aorte, et même dans ceux où la tumeur occupe la partie su¬ périeure de la portion abdominale de ce vaisseau. Pourrait-on tenter la ligature de la partie inférieure de ce vaisseau dans les cas où des anévrismes seraient situés très-près de sa bilùr- cation , ou occuperaient l’artère iliaque primitive ? Une sem¬ blable opération ne paraît pas impraticable. A mesure que le système artériel a été mieux connu , on a osé appliquer plus près du tronc les ligatures de ses branches principales. Jusqu’où peuvent être portées, sans une extrême témérité et sans espoir de succès, ces entreprises hardies de la chirurgie moderne? c’est ce que rien n’établit positivement. Quelques observations pathologiques et des expériences faites sur les animaux vivans semblent autoriser les praticiens à joindre la ligature de la partie inférieure de l’aorte à celle qu’ils ont osé pratiquer de¬ puis quelques années. Les plus remarquables de ces observa¬ tions sont quelques-uns des cas de rétrécissement de l’aorte dont nous avons parlé plus haut , et dans lesquels les branches des artères sous-clavière et axillaire, des intercostales et dia¬ phragmatiques , de l’artère mammaire et de l’épigastrique , avaient rétabli le cours du sang intercepté dans l’aorte.

Une oblitération de la partie inférieure de l’aorte , à la suite d’une ossification des parois de cette artère, a été communiquée à la Société de la Faculté de médecine de Paris par Thomas Goodisson. La portion oblitérée s’étendait depuis l’origine de l’artère'mésenlérique inférieure jusqu’à la naissance des artères iliaques primitives ; de ces deux artères , la gauche était obli¬ térée dans toute sa longueur , et la droite jusqu’à sa partie moyenne. Le sang était ramené dans ces vaisseaux par des branches provenant de la mammaire interne et des premières lombaires , qui s’ouvraient dans les artères circonflexes , iliaques et épigastriques. Rien n’indiquait , sur le cadavre , que toutes'les parties du corps n’eussent pas été cohvenable- ment nourries.

Les injections cadavériques démontrent l’existence de com¬ munications assez larges entre l’aorte supérieure et les parties

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inférieures du tronc pour entretenir la circulation dans ces dernières. A quelque partie de l’aorte thoracique ou abdominale qu’une ligature soit appliquée , pourvu que ce soit aü-dessouS de la naissance des artères qui se distribuent à la tète et aux membres supérieurs , l’injection parvient à tous les viscères et aux membres inférieurs.

Les expériences sur les animaux vivans montrent encore qu’il est possible de pratiquer cette opération , sans que des accidens très-graves en soient la suite. Aslley Coôper , et , chez nous, Bcclard, ont lié l’aorte Ventrale sur des chiens, Sans observer d’autre accident qu’un affaiblissement plus ou moins considérable , plus ou moins prolongé, de la partie postérieure du tronc et des pattes correspondantes.

Il résulte de ces faits et de ces expériences que la ligature de la partie inférieure de l’aorte peut être exécutée sur l’homme. On le peut d’autant mieux que cette opération n’est indiquée que pour des maladies nécessairement mortelles, et que ceux qui en adoptent la possibilité ne la conseillent que quand la mort du sujet est non-seulement inévitable , mais prochaine. N’est-il pas généralement reconnu qu’il vaut mieux recourir à un remède incertain que d’abandonner entièrement le malade ?

Il n’est point de position aussi pénible que celle d’un chi¬ rurgien placé près d’un malheureux dévoué à une mort cer¬ taine , et dont il connaît la maladie , sans qu’il 09e mettre à exécution l’opération qui pourrait peut-être le sauver. Les hommes qui se sont trouvés dans de semblables circonstances, sont disposés à excuser , à encourager même les praticiens qui franchissent les limites que la froide prudence a établies , et gui s'abandonnent à une témérité dont les résultats peuvent être heureux.

Telles sont les considérations qui militent en faveur de l’opé¬ ration de la ligature de l’aorte. Les chirurgiens qui se sont éle¬ vés contre elle , en ont fait ressortir la gravité; ils ont prétendu que l’issue he pouvait en être heureuse , et que par elle-même elle faisait courir au sujet d’aussi grands dangers que l’ané¬ vrisme dont on voudrait prévenir la rupture. Mais ces objec¬ tions sont celles que l’on a opposées à toutes lès opérations graves , lorsqu’on les pratiqua pour la première fois. Quel chirurgien aurait osé proposer ou exécuter, il y a trente a qua¬ rante aus , la ligature des artères sous - clavière , carptide pri¬ mitive , iliaque externe? N’âurait - on pas alors prétendu que ces opérations ne pouvaient réussir , et qu’en les pratiquant le chirurgien augmentait, au lieu de lè diminuer , le danger que courait le malade ?

Notre intention n’est pas d’assurer que le succès doive néces¬ sairement couronner l’opération dont il s’agit; nous voulons seu-

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îemènt démontrer que ce succès est possible , et que , quand le sujet doit certainement périt , si on l’abandonne , la ligature de l’àorté présente assez de probabilités en sa faveur pour qu’un chirurgien habile la pratique sans encourir les reprochés de sa conscience , et sans que l'humanité ait h gémir.

Le seul sujet à qui l’on ait pratiqué l’opération de la liga¬ ture de l’àorte âb'dominàlè est un portefaix , âgé de trente-huit ans. Il portait à l’aine gauche , partie aü-'dessus , partie att-deà- sous du ligament de Falîope , une tumeur considérable , non circonscrite , douloureuse h là pression , présentant dès pulsa¬ tions obscures , et à sa partie inférieure une fluctuation mani¬ feste. L’exatnèn de cette tumeur , ainsi que des circonstances qui en avaient accompagné le déVeloppemëns , ne permit pas de méconnaître un anévrisme de l’artère iliaqub, dans lequel le sang ne ’s’était pas encore coagulé. 'Quelques sârghées, le repos et la compression ekéfcée sur la partie inférieure du sac ané- vrîsmâl, n’emp’êchèrent pas la tumeur d’augnlénter, les l'égumens de perdre leur Sensibilité, de s’ulcérer et même dé se gangréner. Des hémorragies survinrent bientôt par l'ouverture du sac ; on parvint à les arrêter par la compression : mais il étàit évident que ce moyen ne pouvait que retarder de quelques instans la mort du sujet. G’test alors qu’on résolut de pratiquer là liga¬ ture de l’àofie.

Lë malade fût cohclïé , la têtte , là poitrine, les cuisses et le bassin fléchis et inclinés sur le ventre ; Asti ÿ Cooper ‘pratiqua , le long de la lign'e blanche et au centre de la région ombilicale , une incision de trois pouces , qui contournait l’om¬ bilic, et le laissait intact. Son doigt introduit dans l’ouverture fai Le au péritoine, dont il agrandit la plaie avec un bistouri bou¬ tonné , porté enti'é les intestins , parvint h la colonne vertébrale ét à l’aorte. L’opéralèur détacha, avec l’ongle, le péritoine qui recouvré le côté gauche de ce vaisseau , et parvint à in ro- duire sou doigt èntre lui et lé corps des vertèbres lombaires. Une aiguillemousse a ligature fut conduite sur ce doigt derrière l’ar¬ tère, et entraîna avec elle un fil ciré -, Cooper le serra, en évitant de comprendre dans son anse aucune portion d’intestin , et ses deux extrémités furent ramenées vers la plaie extérieure , qui fut réunie par quélquës points de suture et par des emplâtres agglntmatifs.

Le pouls s’éleva bientôt è cent quarante pulsations ; la sensibilité diminua dans les membres abdominaux. Quelques heures après , le malade se plaignit de douleurs et de mal¬ aise à la tête et dans les épaules -, la chaleur s’était ralentie dans les parties situées au - dessous du lieu de l’opération ; le membre abdominal gauche était cependant un peu moins chaud que le droit. Après avoir, présenté quelques alterna-

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tiyes d’un état satisfaisant , qui permit de concevoir d’assez grandes espérances , Je malade succomba : il n’avait survécu que quarante heures à l’opération. On trouva l’aorte complè¬ tement oblitérée , et le péritoine ainsi que les viscères abdomi¬ naux en bon état. La mort paraît avoir été due autant au trouble subit survenu dans la distribution du sang qu’au ralen¬ tissement de la circulation dans le membre du côte malade.

Cette issue malheureuse d’une opération aussi grave et aussi importante ne nous paraît pas devoir décourager entièrement les chirurgiens habiles et entreprenans; peut-être, une autre fois, seront-ils plus heureux.

i3°. Les plaies de l’aorte sont nécessairement mortelles. Quelques moyens que l’on emploie pour s’opposer à l’effusion du sang , l’hémorragie fait périr plus ou moins rapidement le blessé , suivant que l’ouverture qui la fournit est plus ou moins étendue. La chirurgie est alors impuissante : il en est de même quand l’aorte a été déchirée par une forte contusion exercée sur les parois abdominales , telle que celle qui résulte de l’ac¬ tion de la roue d’une voilure.

Dubreuil fils, de Brest, rapporte qu’il a trouvé la partie de l’aorte qui succède immédiatement k la crosse de cette artère, perforée dans l’espace de trois ou quatre lignes par un frag¬ ment d’os qui avait d’abord percé l’œsophage. Ce corps étran¬ ger n’avait déchiré les parois du vaisseau que peu à peu , et par une sorte d’usure. La mort fut subite dans la nuit du cin¬ quième au sixième jour ; le malade jeta un cri , rendit, par la bouche , des flots d’un sang vermeil, et expira, f^ayoz oeso¬ phage.

Si, dans les plaies de l’aorte, l’art ne peut rien pour la conser¬ vation du malade, il peut, en constatant l’état des parties après la mort , éclairer l’autorité sur la véritable cause de celle-ci. Il est facile de reconnaître, en se conformant aux règles prescrites pour les ouvertures des corps, la direction des plaiesqui ont pé¬ nétré, soit au thorax , soit à l’abdomen , jusqu’à l’aorte. Il faut seulement en bien examiner les caractères , afin de ne pas les confondrè avec les ulcérations des parois de cette artère. Dans les cas de mort subite, après des chutes, des coups ou d’autres violences exercées sur le tronc, il est indispensable de détermi¬ ner si les parois de l’aorte n’étaient pas dilatées, ulcérées, os¬ sifiées , ou si elles ne présentaient pas des dégénérescences athéro¬ mateuses ou sléatomateuses qui les disposaient à se rompre. Le rapport que le médecin rédigera dans ces circonstances devra faire une mention expresse de toutes ces particularités , afin d’éclairer la conscience des jurés. Le délit serait infiniment moins punissable , si un coup léger avait suffi pour faire rompre les tuniques de l’artère chez une personne où elles au-

APATHIE 65

raient été très - dilatées , ou bien même en partie détruites par une ulcération.

AORTIQUE, adj., aorticus , qui appartient ou qui a rap¬ port à l’aorte. On donne cette épithète au ventricule gauche , d’où naît cette artère , aux valvules qui en garnissent l’ot igine , à l’oreillette gauche, à celles des artères intercostales qui éma¬ nent directement de l’aorte , eniin à l’ouverture dont le dia¬ phragme esi percé pour que celle-ci puisse passer de la cavité thoracique dans celle du bas-ventre.

APALACllINE, s. f. , nom d’une espèce de plante, du genre J^des noux, qui vient de ce qu’onrencontre ce végétal sur les monts Apalaches, dans l’Amérique septentrionale. On l’appelle en latin ilex vomitoria. Ce végétal est très-connu des Américains, sous le nom de thé des Apalaches. Ses feuilles , prises en infusion , passent pour un bon diurétique , un remède; efficace contre la goutte et la gravelle. A une certaine dose, elles excitent le vo¬ missement. On ne s’en sert point en France.

APATHIE, s. f., apathia. On n’emploie guère ce mot que dans le sens moral, pour désigner l’état d’une personne qu’ont peine à émouvoir les impressions , externes ou internes , qui remuent avec force le cœur des autres hommes. L’apathie dif¬ fère de l’insensibilité , en ce que l’impression est bien sentie par le sujet, mais n’excite point en lui de réaction. Un homme reçoit une insulte , il se sent blessé , mais il se tait , sans que son silence puisse être attribué à la pusillanimité : on dit que cet homme est apathique. Dans ce sens, l’apathie n’est que l’in¬ dolence portée au plus haut degré. 11 ne faut pas la confondre avec l’indifférence qui naît d’une égalité parfaite ou presque parfaite entre les motifs déterminans de deux actions contraires.

L’apathie peut dépendre de l’organisation même. C’est ainsi qu’elle est assez souvent l’apanage du tempérament lympha¬ tique, quoiqu’il soit vrai de dire que, dans bien des cas, l’homme phlegmatique cache son défaut de courage sous ce calme appa¬ rent , qu’il sait lui servir d’excuse aux yeux d’un monde fri¬ vole. Fort souvent elle résulte de causes extérieures, physiques ou morales. Il n’est pas rare , en effet , de la voir succéder à une vive et longue surexcitation; la stupidité qui survient quel¬ quefois à la suite de la manie avec fureur , nous en fournit un exemple frappant.

L’apathie n’est cependant pas toujours une imperfection mo¬ rale. Elle peut aussi être une qualité utile dans la société , pour tempérer l’effervescence des passions tumultueuses; mais ii faut pour cela qu’elle soit acquise et, jusqu’à un certain point, si¬ mulée. La froideur apparente avec laquelle teLhomme, à qui l’on connaît un caractère bouillant et impétueux, reçoit la nou¬ velle d’un événement désastreux pour lui, est le fruit de i’em- 2, £

66 APÉRITIF

pire qu’une volonté ferme et soutenue finit par faire acquérir sur soi-même, quand d’ailleurs elle se trouve seconde'e par des dispositions naturelles. C’est cette apathiefecquise que les stoï¬ ciens estimaient tant. Elle ne peut appartenir qu’aux âmes fortes. Le moraliste ne saurait y attacher trop d’importance , car c’est sur elle que reposent , et le calme qui règne dans la conscience de la vertu persécutée, et tous les vices qui naisseiit de la dissimulation, unie k des penchans pervers.

Dans les maladies, l’apathie est toujours un symptôme grave et alarmant. Elle annonce qu’une atteinte profonde a été por¬ tée aux fonctions du système nerveux.

APELLE, s. m. , apella. 11 est probable que ce mot , qu’IIo- race a le premier employé , credeat Judceus Apella , non ego , était le nom de quelqu’csclave juif qui vivait de son temps. Il devint ensuite le surnom de tous les Juifs , et , peu k peu , celui de toutes les nations qui sont dans l’usage de se soumettre à la cérémonie de la circoncision. Linné et Yogel l’ont consa¬ cré depuis en nosologie , pour désigner l’état du prépuce dans lequel il est trop court pour couvrir le gland. Sagar est même allé plus loin, car partant de l’étymologie, vraie ou supposée, qu’eu donnent les grammairiens , a pelle , comme qui dirait sans peau , il s’en est servi pour désigner la rétraction ou la petitesse de tout autre appendice mou. C’est k tort qu’on écrit souvent appella.

APEPSIE, s. f. , apepsia. Ce mot, dérivé du grec, équivaut à notre mot indigestion ; l’un et l’autre ne signifientpas rigoureu¬ sement le défaut absolu de digestion. On pourrait se servir du mot apepsie pour désigner l’ état de l’estomac lorsqu’il n’existe dans la cavité de ce viscère aucun aliment sur lequel il puisse exercer son activité. A l’article indigestion , nous traiterons des cas où la digestion est suspendue, de ceux où elle se fait mal ou incomplètement, et des causes qui déterminent le trouble de cette importante fonction.

APERITIF, adj. pris subst., aperitivus. Les théories méca¬ niques ont encombré le vocabulaire médical d’une foule de dénominations propres a donner des idées tout k fait fausses sur les actions vitales. C’est ainsi qu’on a donné le nom à' apé¬ ritifs a une foule de moyens thérapeutiques auxquels on attri¬ buait la propriété à'ouvrir les canaux de la circulation ou des sécrétions, et par conséquent celle de faire cesser V obstruction de ces canaux. Les apéritifs , considérés dans leur action, sur les liquides animaux, étaient aussi nommés incisifs , parce que, disait-on, ils divisaient et rappelaient k leur liquidité première ■ les humeurs épaissies ; et, parmi ces humeurs, on ne craignait pas de placer le principal agent de la sensibilité et de f irrita¬ bilité , V esprit vital, disait Desbois de Rochefort lui -même. Par suite de ces hypothèses, dont le temps a fait justice pour

APIIOOTE 67

tous les bons esprits , on reconnaissait des racines àpéiilives , l’arum , la patience , la carotte, le chiendent, la chicore'e sau¬ vage; des feuilles apéritives, la laitue, le trèfle d’eau, l’arnique, la ciguë ; le raisin était un fruit apéritif , la gomme gutte un suc apéritif ; enfin, sous cette dénomination,, on avait accu¬ mulé sans méthode des substances de toute espèce , ou plutôt la plupart des médicamens , puisqu’il en est peu qui., donnés en temps utile , ne puissent provoquer une sécrétion, et par conséquent ouvrir ce qu’on appelait alors les couloirs de l’éco¬ nomie. On employait les apéritifs doux , mucilagineux , dans les maladies aiguës , les apéritifs irriîans, purgatifs, dans les maladies avec engorgemens chroniques ; et même, il faut l’a¬ vouer, il est encore des médecins qui se croiraient coupables si, dans les obstructions ; ils ne prescrivaient le sirop des cinq racines apéritives. Ce n’est point sur des indications imaginaires, résultats déplorables d’une absurde physiologie, que l’on doit aujourd’hui faire un choix parmi les nombreux agens qui gar¬ nissent nos officines.

. APHERESE , s. f. , aphæresis, terme qui, d’après la force de l’étymologie, exprime l’action d’ôler ou d’enlever. On l’a employé dans deux sens différons, pour caractériser toute mé¬ dication qui tend à éloigner une chose d’une autre, et, en restreignant cette acception trop étendue, pour désigner toute opération chirurgicale à l’aide de laquelle on retranche une partie superflue. Sous ce dernier point de vue, le mot aphérèse, peu usité aujourd’hui , est synonyme d’ exérèse.

APHONIE, s. f. aphonia, perte complète ou incomplète delà voix. Lavoixest tantôt voilée, tantôttellement basse qu’on l’en¬ tend à peine ; enfin elle peut être complètement abolie. Il ne faut pas confondre l’aphonie avec le mutisme ; l’aphonie est une lésion de la voix; le mutisme est la privation congéuiale ou accidentelle de la parole. L’aphonie est une des maladies les moins connues. C’est souvent un symptôme des maladies fébriles aiguës , de l’engouement des bronches et surtout du larynx, soit que ces conduits remjllis de mucosités ne reçoi¬ vent et ne rejettent plus la quantité d’air nécessaire à la pro¬ duction de la voix-, soit qu’ils n’en contiennent point ce qu’il en faudrait pour que la voix fût nettement produite , soit enfin que la membrane muqueuse des voies aérifères enflammée d’une manière aiguë ou chronique, et par conséquent, plus ou moins épaissie, s’oppose en totalité ou en partie h l’émission des sons. Une foule d’affections cérébrales entraînent la perte , au moins momentanée , de la voix ; c’est ce qu’on observe surtout dans, l’apoplexie , le narcotisme, la paralysie, la catalepsie, l’épilepsie et l’hystérie ; la frayeur est une cause assez fréquente d’aphonie passagère. Un état d’irritation ou d’atonje de l’es- 5.

68 APHONIE

tomac, des intestins, ou de l’utérus, la gestation, etc., peuvent déterminer sympathiquement l’aphonie. Les ffections vermi¬ neuses la produisent assez souvent. La perte des organes gé¬ nitaux diminue l’intensité du son qui résulte de l’action des or¬ ganes vocaux , et en altère le timbre. L’aphonie peut être aussi le résultat d’une paralysie des muscles laryngés , et c’est dans ce dernier cas qu’on lui donne le nom d’aphonie essentielle ou nerveuse.

Ainsi l’aphonie peut être le symptôme, i°. d’une phlegmasie aiguë ou chronique du larynx ou des bronches , d’une para¬ lysie des muscles laryngiens ; 20. d’une lésion de l’encéphale ; 3°. d’une affection de l’estomac ou de tout autre organe lié par une sympathie étroite avec ceux qui servent à la produc¬ tion de la voix. Dans le traitement de l’aphonie, il faut donc remonter, autant qu’il est possible de le faire , à l’état morbide qui produit ce symptôme , puisque de la guérison de cet état dépend nécessairement le rétablissement de la voix.

Lorsqu’elle est due à un refroidissement subit de la peau , il faut s’attacher à rétablir l’action perspiratoire de ce tissu, par des vêtemens chauds, les frictions avec la laine, et les boissons chaudes et légèrement aromatiques, lorsqu’il n’y a point de sentiment de douleur au larynx ou à la poitrine , surtout derrière le sternum ; car dans ce cas le parti le plus sage, lors¬ que la douleur n’est point très-intense, est de temporiser, de ne point faire observer un régime trop sévère , d’éviter tout ce qui pourrait empêcher les fonctions de la peau de se rétablir, et de prescrire de légers stimulans chauds, dès que la douleur a cessé complètement. Quelquefois un tonique fixe, tel que le quinquina, peut êtré utile, surtoulsi l’aphonie est intermil lente.

. Quand l’inflammation des bronches et du larynx est iniense , il n’existe point d’aphonie h proprement parler, l’exercice de la voix est fatigant et même douloureux; les antiphlogisti¬ ques faisant cesser la phlegmasie de l’organe, en rétablissent les fonctions.

Une inflammation chronique de ces mêmes parties , entre¬ tenant la membrane muqueuse laryngo-bronchique dans un état d’engouement habituel, par suite de l’activité avec laquelle le mucus y est formé et incessamment déposé a la surface du conduit que cette membrane revêt,' il faut recourir aux vomi¬ tifs répétés chaque mois et même chaque semaine , aux pur¬ gatifs réitérés fréquemment, autant que l’étàt des voies diges¬ tives le permet. On emploie en même temps, dans les intervalles/' avec beaucoup d’avantage, les toniques unis aux narcotiques , surtout si on ne néglige rien de ce qui peut ranimer la transpii ratioq cutanée.

Une laryngite chronique très-profoiïde qui désorganise les parties solides du larynx, ou qui même détermine seulement

APHRODISIAQUE 69

des ulcères k la membrane qui tapisse intérieurement cet or¬ gane, lorsqu’elle produit une aphonie incomplète, ce qui est très- fréqugat, ne laisse aucun espoir de rétablir la voix.

L’aphonie est bien rarement l’effet de la paralysie primitive des muscles laryngés , de l’anæsthésie des nerfs qui s’y distri¬ buent. Cependant, lorsqu’on la soupçonne, il faut mettre en usage les rubéfians, les vésicans même, appliqués sur la ré¬ gion cervicale antérieure et latérale , tels que les cataplasmes d’oseille , le Uniment ammoniacal , le vésicatoire ; le moxa peut être employé avec avantage ; il convient d’en appliquer de fort

Îietits sur la partie de la peau qui correspond aux ventricules du arynx, et derrière l’angle de la mâchoire inférieure. On voit plus souvent l’aphonie dépendre des affections du centre ner¬ veux encéphalique, et, dans ce cas, elle persiste souvent , alors même que la lésion primitive, dont elle n’était que le symptôme, a cessé.

Il est encore plus rare que l’aphonie dépende de l’affection de l’estomac ou d’un autre organe , si ce n’est des organes gé¬ nitaux. Si ces derniers ont été retranchés ou atrophiés , l’apho¬ nie incomplète qui en résulte, est incurable; ce n’est alors qu’une diminution de la voix , comme nous venons de le dire. Lorsqu'elle dépend de l’estomac, un vomitif la fait souvent cesser. Il serait inutile de s’occuper plus long-temps /de cette affection, toujours symptomatique. Chez les vieillards elle est toujours incurable. Voyez laryngite, phonation et voix.

Considérée sous le rapport séméiologique, l’aphonie est en général un signe de peu de valeur dans les maladies aiguës inflammatoires dont le cours est régulier. Réuni k beaucoup d’autres symptômes que l’on observe au déclin des affections cérébrales, abdominales et thoraciques, lorsque les malades courent un grand danger , ce symptôme est alarmant. Dans les affections idiopathiques du larynx et des bronches, on a moins égard k l’état de la voix qu’a celui de la parole. Voyez aussi

MUSSITATION.

APHRODISIAQUE, adj., aphrodisiacus ; substance qui est ou qui passe pour être capable de ranimer l’appétit vénérien languissant, diminué ou détruit. Comme cette langueur, cette diminution, cette abolition de l’aptitude k l’union des sexes, peut dépendre d’une foule de causes, il s’ensuit qu’il n’y a pas d’aphrodisiaque -absolu , et que, pour ranimer, quand la chose est possible , l’énergie éteinte des organes sexuels, il faut combattre les causes infiniment variées qui lui donnent naissance. Ainsi on invoque tantôt la médecine purement mo¬ rale , comme lorsqu’il s’agit de calmer les craintes chimériques d’une imagination égarée , ou d’aider k vaincre une aversion prononcée , tantôt les préceptes de l’hygiène, ou même les se¬ cours de la pharmacologie , suivant qu’on entrevoit la néces*

■jo APHTIIE

site de redonner du ;cn à l’organisme entier, ou de porter Ta stimulation d’une manière plus particulière sur l’appareil géni¬ to-urinaire. Les développemens de cet important sujet trouve¬ ront place aux articles impuissaece et stérilité.

APHTHE, s. m. , aphthct. Ce mot a été employé pour dési¬ gner non-seulement les ulcères qui se développent à la surface interne des parois de la bouche, mais encore ceux que l’on ob¬ serve, durant plusieurs maladies, dans toute autre partie du ca¬ nal digestif. Nous lé rappelons ici à sa première signification , et nous définissons les aphlhes , de petits ulcères qui sont l’ef¬ fet de l’irritation iuflammaloire de la membrane interne de la bouche.

L’irritation de cette membrane , dont nous parlerons à l’ar¬ ticle bouche , est tantôt primitive et idiopathique, tantôt symp¬ tomatique de l’état de l’estomac et des intestins, mais surtout, de l’estomac. Lorsqu’elle est primitive , elle se manifeste surtout chez les sujets d’un tempérament lymphatique ; elle est alors due à l’impression d’un air froid et humide , ou de l’air mal- èain des hôpitaux , des salles des hospices mal tenus, de bois¬ sons et d’alitnens irrilans ; a l’usage de l’eau bourbeuse et sau¬ mâtre des marais , des canaux , des citernes , de l’eau de neige ou de puits, des alimens salés, épicés ou fumés, pris en même temps que des boissons relâchantes , telles que la bière faible ou les eaux insalubres dont nous venons de parler. La privation de l’allaitement. est la cause la plus fréquente des aphthes chez les enfans , ainsi que le lait de certaines nourrices, ou même celui de la mère , lorsque chez elle l’appareil digestif est dans un état d’irritation, lorsqu’elle est mal nourrie, en proie à de vifs cha¬ grins , ou enfin affectée d’une inaladife quelconque. Les aphthes sont plus communs chez les enfans , et surtout chez les nou¬ veau-nés , que chez les adultes. Ils sont endémiques en. Hol¬ lande , dans quelques cantons de la Hongrie et du département des Landes , dans les pays bas et humides ; ils paraissent être quelquefois épidémiques en automne , dans les temps de pluies abondantes et prolongées.

On éprouve d’abord une grande chaleur aux gencives , au palais et h la partie intérieure des joues et des lèvres, puis un sentiment de cuisson ; la membrane rougit légèrement et comme par plaques plus ou moins étendues; de petits points blancs, d’a¬ bord presqu’imperceplibles, se manifestent, s’accroissent, et for¬ ment de petites pustules miliaires, blanches, peusaillantes , vési¬ culaires à leur sommet, qui s’ouvrent les unes apiès les autres , et auxquelles succèdent des ulcères peu profonds , d’un blanc sale , contrastant avec la couleur souvent rosée du reste de la membrane. Il y a pour l’ordinaire sécheresse de la bouche, soif intense , douleur pendant la déglutition et même pendant l’introduction ou l’expulsion de l’air destiné â la respiration :

APHTHE - 71

éc qui dépend de ce que l’irritation s’étend .a l'isthme du gosier et au pharynx, souvent couverts eux-mêmes d’ulcères, et quel¬ quefois jusqu’à la membrane interne du larynx. Dans ce cas ,, les aphthes ne' sont qu’un phénomène de l’angine pharyngée ou laryngée. Si le larynx participe à l’état inflammatoire , la voix et la parole sont toujours plus ou moins altérées ; l’irrita¬ tion est-elle intense , le pouls est fréquent , accéléré , la peau chaude; il y a dos frissons vagues , irréguliers , mais ce mou¬ vement fébrile n’est pas toujours continu ; il varie à diverses heures de la journée , il est plus ou moins marqué à certains jours , sans que les paroxysmes soient réguliers et reviennent • à des époques fixes, ce qui pourtant a lieu quelquefois.

•Lçs aphthes , tels que nous venons de les décrire , sont peu dangereux; pour les faire disparaître, il suffit de faire cesser les causes qui les ont produits , de prescrire un régime salubre, le séjour dans un lieu sec, s’il est possible et dans un appartement chaud , dont on renouvelle souvent l’air. Si le malade est un enfant nouveau-né , il faut lui donner une nour¬ rice , changer celle qu’il a , si l’on soupçonne que'les qualités defson lait aient produig, l’irritation de la bouche du nourris¬ son, ou la soumettre à un régime rafraîchissant qui le modifie avantageusement. Dans le cas où c’est, la mère qui allaite elle- même son enfant', il ne larde pas à s’habituer au genre d’a¬ limentation auquel il est soumis : si, au contraire, il reçoit le lait d’une nourrice étrangère, sa vie court souvent des dangers , et le plus sûr est d’en prendre une autre. Si l’enfant . n’est point allaité, il faut recourir aux moyens qui ont été reconnus les plus avantageux pour remplacer l’allaitement maternel on mercenaire , et le meilleur de tous est l’allaitement par une chèvre.

Souvent les aphthes se prolongent, et passent à l’état chroni¬ que ; à mesure qu’ils rougissent, et se couvrent d’une cicatri- cule , on en voit se développer d’autres; peu à peu même ils se multiplient , et envahissent toute la bouche : à peine reste-t-il quelques points de la membrane qui soient encore intacts. Dans ce cas, les aphthes sont couverts d’une couche de matière blanche , épaisse , lardacée ; si l’affection fait des progrès , ils jaunissent, ils noircissent; des escarres se forment, et tombent au bout de vingt-quatre heures, de deux ou trois jours. Par la chute de ces escarres gangréneuses , de grands lambeaux de la membrane interne de la bouche sont quelquefois détruits ; la gangrène peut même s’étendre aux parties sous-jacentes,; envahir la presque totalité des parties molles de la bouche , ainsi que l’a vu Montgamy père dans une épidémie d’aphthes qu’il a observée en Espagne , et à laquelle il a donné le nom de TiiGÀRiTE. Rarement les aphthes produisent de si grands désor¬ dres : le plus souvent, lorsque la gangrène en est la suite, de

• APHTHE

petites escarres isolées se forment et tombent promptement. Mais toutes les fois que cette terminaison fâcheuse a lieu , la réaction fébrile cesse , le pouls devient petit , le malade est dans un état de prostration plus ou moins marquée. Ces si¬ gnes extérieurs d’asthénie n’attendent pas toujours pour se ma¬ nifester que la gangrène soit complètement établie ; on les ob¬ serve lorsque l’irritation buccale est au plus haut degré, lorsque la membrane qui revêt cette cavité est d’un rouge vif, sèche et brûlante , quoique souvent encore peu douloureuse.

Les signes qui annoncent que l’encéphale est affecté sympa¬ thiquement, surviennent fréquemment lorsque les aphthes sont acompagnés d’une vive inflammation, lorsqu’ils sont très-dou- ’ loureux ou passés a la gangrène. Néanmoins ces graves lésions, qui peuvent entraîner la mort, ne se remarquent guère que dans les cas où l’estomac , les intestins , la trachée-artère , partici¬ pent à l’état morbide de la bouche , ce que démontre l’ouver¬ ture des cadavres. On voit déjà que l’étude raisonnée des aphthes jette de vives lumières sur la nature et le siège des fièvres. Voyez gastrite, entérite, trachéite.

Quand ces divers organes sont affûtés en même temps cfüe la bouche , la respiration est gênée , et la voix altérée ; les déjec¬ tions sont fréquentes et liquides ; chez les enfans , elles, sont verdâtres , et le pourtour de l’anus annonce , par sa couleur rouge , l’état du canal intestinal : l’insomnie , le délire , les convulsions , indiquent la gravité du mal , et la mort en est souvent la suite. D’autres fois, ces divers symptômes , joints ù «me faiblesse générale , a la petitesse du pouls , à la chaleur et à la rougeur de la bouche et de l’anus , annoncent , au con¬ traire , l’établissement prochain des aphthes. Lorsqu’ils sont bornés, comme nous l’avons dit , à la bouche, ils sont rare¬ ment mortels. Cette maladie, presque toujours alors étendue .jusques à l’estomac et aux intestins , fait périr plus des deux tiers des enfans privés de l’allaitement naturel. Les aphthes . entraînent bien plus rarement la^tnort dans les adultes , chez lesquels ils sont le plus souvent chroniques.

Plus les aphthes sont nombreux, rapprochés, confluens en un mot, plus la membrane est rouge dans cëlles de ses parties qui ne sont point ulcérées , plus le sujet est naturellement faible ou affaibli, plus aussi le pronostic est défavorable. Il est des plus fâcheux lorsque la gangrène survient , que l’affection , qui avait d’abord cessé , se renouvelle avec plus d’intensité , et surtout que l’estomac , les intestins , la trachée-artère ou l’encéphale s’affectent sympathiquement. Quand l’état mor¬ bide de ces viscères a précédé l’irritation de la bouche , celle- ci peut, au contraire , être favorable, et il faut se garder d’em¬ ployer les astringens et en général tous les moyens qui pour¬ raient procurer une prompte dessiccation des aphthes.

ÀPHTHE ' 73

L'irritation qui précède et accompagne le développement des aphthes est rarement très-intense , aussi les émissions san¬ guines sont-elles rarement indiquées : on ne doit les mettre en usage que dans les cas où la chaleur et la rougeur sont exces • sives , et surtout accompagnées d’une réaction fébrile intense. Jamais la saignée n’estnécessaire. Les sangsues suffisent toujours ; une, deux ou trois, appliquées aux gencives, produisent un écou¬ lement salutaire. Des gargarismes mucilagineux sucrés, le suc des oranges, des citrons même , très-édulcoré et étendu de beau¬ coup d’eau, tels sont les moyens locaux for t simples qui réussissent le plus souvent à calmer l’irritation buccale, par conséquent à ralentir le développement des aphthes , et à en favoriser la cicatrisation. Une nourriture végétale fraîche , des bouillons de viande légère , auxquels on ajoute des plantes potagères , et une eau très-pure pour boisson , ainsi que les précautions d’hyJ giène générale, suffisent ordinairement pour obtenir la guérison des aphthes , alors même qu’ils sont accompagnés d’une vio¬ lente irritation.

Lorsque des escarres gangréneuses se sont formées, si l’irri¬ tation persiste , on continuera les adoucissans locaux et les ré- frigérans dont nous venons de parler. Mais dès que .l’irri¬ tation, la rougeur et la ^chaleur ont cessé, on touchera les aphthes avec une décoction légère de quinquina , acidulée avec l’acide sulfurique, et édulcorée avec un sirop stimulant, tel que celui d’écorces d’oranges. Si une éruption de petits boutons se manifeste au cou, sur le sternum , aux fesses , on en favorisera le développement au moyen de légers diaphoniques, pourvu que l’état de l’estomac permette de les employer.

Un moyen trop négligé dans les aphthes des enfans et même des adultes est de chercher., à exciter cette déviation de l’ir¬ ritation , en stimulant la peau des régions sous - maxillaire , cervicale ou sternale. Les cataplasmes de moutarde , les linï— mens volatils, la pommade stibiée, et le vé icatoire sur le ster¬ num , sont utiles lorsque l’irritation diminue, lorsque 4a soif est moins intense, ainsi que la chaleur de la bouche.

Pour éviter d’inutiles répétitions, nous ne disons rien ici des cas où les aphthes ne sont qu’un symptôme de l’irritation de î’estomac et des intestins , et de ceux dans lesquels ces deux importuns viscères sont couverts d’ulcères analogues. Cette es¬ pèce d’exanthème général des membranes muqueuses du canal digestif, est plus meurtrier chez les enfans que chez les adultes. On a donné à la maladie le nom de muguet , lors¬ qu’elle se montre chez les nouveau - nés : c’est